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Impacto negativo del tratamiento con amiodarona en la morbilidad y mortalidad después del trasplante cardíaco.

La probabilidad de arritmias ventriculares en pacientes con disfunción ventricular severa e insuficiencia cardíaca (IC) avanzada es alta, por lo que con frecuencia los pacientes en espera de trasplante cardíaco (TC) reciben fármacos antiarrítmicos. Es controvertido el papel que sobre la morbilidad y mortalidad post-TC tiene el tratamiento pre-TC con amiodarona ya que hasta la fecha los datos provenían de estudios con un pequeño número de pacientes o en centros aislados. Un estudio reciente, analizando los datos del registro de TC de la International Society for Heart and Lung Trasplantation (ISHLT), intenta aclarar este tema.

Con objeto de representar una cohorte moderna de TC se incluyeron todos los receptores de TC > 18 años entre enero de 2005 y diciembre de 2013, excluyendo aquellos en los que no había información acerca del uso previo con amiodarona, los re-TC y los receptores de trasplante multiorgánico. Se incluyeron un total de 14.944 pacientes, de los cuales 4.752 (31.8%) habían recibido amiodarona pre-TC.
La variable principal fue el tiempo hasta la muerte por cualquier causa dentro del primer año post-TC. Las variables secundarias incluyeron el tiempo de requerimiento de inotropos post-TC, la necesidad de reintervención, la estancia hospitalaria, el fracaso del injerto y la necesidad de marcapasos (MP) permanente post-TC.

Dado que el empleo o no de amiodarona pre-TC no se hizo de un modo aleatorio, para minimizar los sesgos de selección, se utilizó un propensity score utilizando variables pronósticas conocidas, para determinar la asociación de la amiodarona con los resultados clínicos.

Resultados: Se observó un aumento progresivo a lo largo de los años en el uso de amiodarona pre-TC. Los pacientes con amiodarona pre-TC eran mayores (54.5 años vs 52.1, p<0.001), con más frecuencia tenían historia de muerte súbita, implante de DAI, implante de balón intraaórtico de contrapulsación y mayor frecuencia de implante de dispositivos de asistencia ventricular (VADs) antes del TC.
En el análisis global de la cohorte, aquellos receptores tratados con amiodarona presentaron una mayor mortalidad a un año (12% vs 10.4%, p=0.004), una estancia hospitalaria más larga, mayores tasas de reintervención (14.5% vs 12.6%, p=0.003), implante de MP definitivo (4.6% vs 12.6%), fracaso del injerto (7.6% vs 6.1%) y mayores tasas de muerte o retrasplante a 30 días por fracaso del injerto (2.7% vs 2.1%, p=0.02). Los pacientes dados de alta hospitalaria tuvieron una mortalidad y una tasa de reingresos similar en ambos casos. Tras el apareamiento, de acuerdo con el propensity score, los datos fueron similares, salvo que no hubo diferencias significativas en la mortalidad o necesidad de re-TC a 30 días por fracaso del injerto (2.7% vs 2.2%, p= 0.2).
El análisis de Kaplan-Meier mostró una peor supervivencia al año de los pacientes con amiodarona pre-TC. El análisis de regresión de Cox mostró que el empleo de amiodarona era un factor de riesgo independiente de muerte a un año (HR 1.15, IC 95% 1.02-1.30, p=0.03). Esto supone un aumento del riesgo de muerte al año del 15%. La amiodarona, sin embargo, no actuó como factor de riesgo independiente para la mortalidad o necesidad de re-TC  a 30 días, la necesidad de MP definitivo, necesidad de re-TC al año o la rehospitalización.

Los resultados de este estudio son ciertamente interesantes y deberían llevar a una valoración más cuidadosa del empleo de antiarrítmicos pre-TC. Aunque no existe una explicación sencilla para estos hallazgos, los autores proponen como hipótesis el hecho de que la amiodarona tiene  propiedades alfa y beta antagonistas y de inhibición de los canales del calcio, que se deposita en los tejidos y puede mantener su efecto cronotropo e inotropo negativo durante periodos largos de tiempo. Además, por su efecto vasodilatador, podría actuar empeorando la vasoplejia que algunos pacientes presentan después del TC. Sin embargo, los receptores con amiodarona pre-TC tenían un perfil clínico peor: mayor edad, situación más inestable, más VADs y menor tolerancia a inotropos. Y es conocido que todo lo anterior empeora los resultados post-TC. Además, a pesar del empleo del propensity score pueden existir múltiples factores de confusión que no se han controlado. La enseñanza fundamental de este estudio es que la necesidad del empleo de amiodarona pre-TC debe ser evaluado de un modo cauteloso y monitorizado continuamente, prestando especial atención al desarrollo de fracaso del injerto en estos pacientes.

Ideas fundamentales:

  • El empleo de amiodarona previo al TC se ha visto incrementado en los últimos años.
  • Los pacientes tratados con amiodarona son mayores y son más inestables, con un mayor requerimiento de dispositivos de soporte circulatorio mecánico para llegar al TC.
  • El tratamiento previo con amiodarona fue factor de riesgo independiente de mortalidad al año post-TC, suponiendo un incremento del 15% del riesgo de muerte. Además se asoció con una mayor tasa de fracaso del injerto y de necesidad de MP definitivo al año.
  • La necesidad del empleo de amiodarona debe ser evaluado de un modo cauteloso en pacientes candidatos al TC.

Referencia: Cooper LB et al. Amiodarone use in patients listed for heart transplant is associated with an increased 1-year post-transplant mortality. J Heart Lung Transplant 2016, doi: 10.1016/j.ealun.2016.07.009. In press. [Pub Med] [Texto completo]

Autores: David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro.

David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro. Impacto negativo del tratamiento con amiodarona en la morbilidad y mortalidad después del trasplante cardíaco.

David Couto Mallón y Marisa Crespo Leiro. Impacto negativo del tratamiento con amiodarona en la morbilidad y mortalidad después del trasplante cardíaco.
cardioprimaria.com. [ > ]; 18-01-2021
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el 18 Enero 2021

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