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Perfusión “ex-vivo” del corazón donante en el trasplante cardiaco. PROCEED II trial.

La técnica estándar para preservación del corazón donante para el trasplante cardiaco (TC) es con frio, por lo que se denomina “tiempo de isquemia fría” el que transcurre entre la extracción en el donante y el implante en el receptor. Un tiempo de isquemia fría prolongado es un factor de riesgo para disfunción del corazón tras el TC y muerte del paciente.

El Organ Care System (OCS) es la primera plataforma de perfusión ex-vivo que puede mantener el corazón donante caliente, latiendo y en un estado casi fisiológico listo para el trasplante. El sistema mantiene el corazón perfundido con sangre del donante, caliente, oxigenada y enriquecida con nutrientes, durante el transporte entre hospital donante y hospital del receptor disminuyendo así el tiempo de isquemia fría. Esto permitiría la extracción de corazones a mayor distancia y también podría posibilitar la resucitación de donantes marginales, expandiendo así el pool de donantes, siempre insuficiente.

El PROCEED II es un ensayo clínico, abierto, multicéntrico y aleatorizado que  investigó la utilidad del sistema OCS vs la preservación estándar en frio (PEF) para donantes cardiacos. El estudio no fue diseñado para evaluar si el sistema permitía expandir el pool de donantes, sino un estudio de no-inferioridad del OCS con respecto a PEF (técnica habitual).    

Los criterios de inclusión eran receptores ≥ 18 años y estar en lista de espera de TC. Cuando un donante cumplía criterios para donación cardiaca, se realizaba una segunda evaluación del receptor y este era asignado aleatoriamente (1:1) a recibir el injerto perfundido con OCS o PEF. Todos los corazones preservados con cualquiera de las dos estrategias tenían que ser trasplantados, salvo que el juicio clínico del cirujano considerase lo contrario.  

El objetivo primario fue la supervivencia a 30 días del injerto y del paciente con un 10% de margen de no-inferioridad. Objetivos secundarios fueron los efectos adversos severos (SAEs) cardiacos, tasa de rechazo severo y estancia media en la UCI. Se hizo análisis por intención de tratar y también por pacientes tratados.

Resultados: Entre Junio 2010 y Sep 2013 se aleatorizaron 130 pacientes, asignándose al OCS (n=68) y al PEF (n=63). No hubo diferencias significativas en la supervivencia del paciente e injerto a 30 días, que fue 95% (n=63) en OCS y 97% (n=61) en PEF (p=0,45). Ocho (13%) pacientes con OCS y 9 (14%) con PEF tuvieron SAEs cardiacos. Tampoco hubo diferencias en los objetivos secundarios. En el grupo OCS, 5 corazones donantes seleccionados para 4 pacientes (a un paciente se le ofrecieron 2 corazones), fueron descartados durante el proceso de preservación por concentraciones elevadas de lactato que sugerían isquemia miocárdica persistente a pesar de optimizar la perfusión miocárdica, en 4 casos y un caso por dificultad de canulación aortica. Estos receptores fueron trasplantados con otro corazón. Los corazones descartados se analizaron en un servicio de patología centralizado que objetivo patología cardiaca en los 4 casos de isquemia y patología valvular aortica por enfermedad del tejido conectivo en el quinto corazón. En el grupo OCS vs PEF el tiempo de preservación medio (“out-of-body”) fue mayor, pero menor el tiempo de isquemia fría.

Una limitación fue que los protocolos de protección miocárdica antes y después del OCS no estaban protocolizados en los diferentes centros y esto pudo influir en los resultados. El hecho de que se descartaron 5 órganos en el grupo con OCS que pudiesen haber sido utilizados con el PEF (por imposibilidad del equipo extractor de detectar la anomalía cardiaca), es un tema abierto a discusión ya que se desconoce cual sería el resultado final de haber sido trasplantados estos órganos. En cualquier caso, parece sensato decir que la posibilidad de analizar el metabolismo del corazón previo al implante, es beneficioso. En este sentido, la capacidad del OCS para “reanimar” corazones tras una parada cardiaca y comprobar que la fisiología es correcta previa al implante, permitiría utilizar corazones que, de momento, son rechazados. 

En el campo de la perfusión ex-vivo de órganos para trasplante, el OCS es la única plataforma desarrollada para el TC. El PROCEED II es el primer ensayo clínico que analiza la eficacia y seguridad en humanos y muestra que no es inferior a la técnica estándar. Se abre por tanto una gran esperanza en el campo del TC para aumentar el pool de donantes.  

Referencias:
Ardehali A, Esmailian F, Deng M et al. Ex-vivo perfusion of donor hearts for human heart transplantation (PROCEED II): a prospective,open-label, multicentre, randomised non-inferiority trial. Lancet 2015; 385: 2577-2584. [Pub Med] [Texto completo]

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Perfusión “ex-vivo” del corazón donante en el trasplante cardiaco. PROCEED II trial.

Marisa Crespo. Perfusión “ex-vivo” del corazón donante en el trasplante cardiaco. PROCEED II trial.
cardioprimaria.com. [ > ]; 13-06-2024
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el 13 Junio 2024

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