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¿Es seguro reiniciar la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal en un paciente con fibrilación auricular?

A la vista de los resultados de un trabajo recientemente publicado en Circulation, no solo parece seguro, sino que además se asociaría a una reducción de la mortalidad y del ictus isquémico.

Se trata de un registro retrospectivo llevado a cabo en Dinamarca en el que se identificó a todos los pacientes con fibrilación auricular (FA) tratados con anticoagulación oral (ACO) y que ingresaron por un episodio de hemorragia intracraneal (HIC) entre 1997 y 2013. Los pacientes fueron estratificados en función del tratamiento tras la HIC: ningún tratamiento antitrombótico,  tratamiento antiagregante o tratamiento anticoagulante. Se evalúo la tasa de eventos durante el seguimiento en cada grupo tras un periodo de cuarentena de 6 semanas (empleado con el fin de asegurar que los eventos pudiesen ser atribuidos al tratamiento y no a otras complicaciones relacionadas con la HIC).

El trabajo incluyó a 1752 pacientes, 621 (35%) en los que se reinició la ACO tras la HIC, 759 (43%) que se trataron con antiagregación y 372 (21%) que no recibieron ningún tratamiento antitrombótico tras la HIC. En los pacientes en los que se reinició la ACO el porcentaje de nuevos anticoagulantes orales (NACOs) empleado fue bajo (2%), lógico teniendo en cuenta que en la mayor parte del periodo de estudio estos todavía no habían sido aprobados.

Al año de seguimiento, la tasa de recurrencia de HIC fue del 8,6% en el grupo tratado con ACO en comparación con el 8% en el grupo que no recibió tratamiento (HR ajustado 0,91; IC 95% 0,56-1,49) y con el 5,3% en el grupo tratado con antiagregación (HR ajustado 0,6; IC 95% 0,37-1,03). Tampoco hubo diferencias significativas entre los tres grupos en cuanto al sangrado mayor extracraneal.

En lo que se refiere al objetivo combinado de ictus isquémico/embolismo sistémico y mortalidad por cualquier causa, la incidencia al año fue del 13,6% en el grupo con ACO, en comparación con el 27,3% en el grupo sin tratamiento (HR ajustado 0,55; IC 95% 0,39-0,78) y con el 25,7% en el grupo de antiagregación (HR ajustado 0,87; IC 95% 0,67-1,14). También se encontró una tendencia a la reducción de los componentes individuales del objetivo combinado en los pacientes tratados con ACO en comparación con los no tratados y con los antiagregados, aunque no alcanzó la significación estadística.

Con estos resultados, los autores concluyen que en los pacientes con FA anticoagulados que han sufrido una HIC, la reintroducción de la ACO no solo no conlleva un incremento del riesgo de recurrencia de la HIC, sino que además se asocia a un beneficio clínico neto al reducir el combinado de muerte por cualquier causa e ictus isquémico/embolismo sistémico.

Es cierto que se trata de un registro retrospectivo con las limitaciones inherentes a este tipo de estudios, por lo que los resultados deben ser analizados con cautela. Además, no se evaluó la etiología de la HIC, por lo que no se pudo correlacionar ésta con el riesgo de recurrencia. Tampoco se ofrece información sobre cuál es el mejor momento para reintroducir la ACO tras la HIC. Por último, el porcentaje de NACOs empleado fue muy bajo, por lo que el trabajo no aporta información sobre el uso de estos fármacos tras una HIC (que hoy en día serían de primera elección en este contexto al asociarse con un menor riesgo de sangrado intracraneal en comparación con los anti-vitamina K).
En todo caso, estos resultados sí apoyan que, con una adecuada evaluación del paciente y de su riesgo de resangrado, el reinicio de la anticoagulación tras una HIC en un paciente con FA parece una estrategia segura y eficaz.

Referencia: Nielsen PB, Larsen TB, Skjøth F, et al. Restarting Anticoagulant Treatment After Intracranial Hemorrhage in Patients With Atrial Fibrillation and the Impact on Recurrent Stroke, Mortality, and Bleeding: A Nationwide Cohort Study. Circulation. 2015 Aug 11;132(6):517-25. [PubMed] [Texto completo].

Autor: Oscar Prada Delgado.

Oscar Prada Delgado. ¿Es seguro reiniciar la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal en un paciente con fibrilación auricular?

Oscar Prada Delgado. ¿Es seguro reiniciar la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal en un paciente con fibrilación auricular?
cardioprimaria.com. [ > ]; 11-04-2021
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el 11 Abril 2021

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