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Pacientes con DAI como prevención primaria o TRC, ¿cambia el riesgo con la mejoría de la fracción de eyección?

Entre el 25-40% de los pacientes de insuficiencia cardiaca con disfunción ventricular, portadores de desfibrilador automático implantable (DAI) como prevención primaria de muerte súbita (PP) pueden experimentar mejoría de la fracción de eyección del ventículo izquierdo (FEVI) a lo largo de su evolución. Sin embargo, se desconoce como esta mejoría afecta al riesgo de muerte súbita y a la mortalidad.

El estudio PROSE-ICD, realizado en 4 centros de EEUU entre los años 2003-2013, incluyó a pacientes entre 18 y 80 años referidos para PP según los criterios establecidos en las actuales guías de práctica clínica. Es decir, pacientes con disfunción ventricular isquémica (40 días postinfarto), FEVI≤ 30% y clase funcional estable NYHA I-II, pacientes isquémicos y no isquémicos con FEVI ≤35% y pacientes con FEVI ≤35%, clase funcional estable NYHA II-IV y criterios de implante de un dispositivo de resincronización cardiaca (TRC-D).

De los 1189 pacientes reclutados se incluyeron en el análisis los resultados de 538 pacientes en los que la FEVI fue reevaluada en el seguimiento. La ecocardiografía fue el método de imagen de elección en el 80,6% de los casos, aunque también se utilizó la ventriculografía, las pruebas nucleares, las pruebas de estrés y la resonancia magnética cardiaca. Los objetivos principales del estudio se definieron como primera descarga apropiada (para arritmias ventriculares) y mortalidad global.

Para el análisis se dividió a los pacientes en 3 grupos: empeoramiento de la FEVI (descenso absoluto >5%), no variación de la FEVI (variaciones de -5% a +5%) y mejoría de la FEVI (incrementos > 5%). La media de edad fue 58,9±12,2 años. Durante el seguimiento la FEVI se redujo en 70 pacientes (13%), no varió en 253 (47%) y mejoró en 215 (40%). El grupo de decremento de la FEVI se asoció a personas de mayor edad, con mayor FEVI basal, etiología isquémica y diabetes mellitus. En el grupo de mejoría de la FEVI el TRC-D fue el dispositivo predominante.

La mediana de seguimiento tras la última evaluación de la FEVI fue 2 años durante los cuales 96 pacientes murieron y 27 experimentaron descargas apropiadas. El análisis multivariante mostró que la mortalidad era inferior en el grupo de mejoría de la FEVI comparando con el grupo de no variación (hazard ratio 0,33, 95% IC 0,18-0,59), y además presentaban menor probabilidad de descarga apropiada (hazard ratio 0,29, 95% IC 0,11-0,78).

De los 538 pacientes, en 404 (75%) la FEVI permaneció ≤35%, en 99 (18%) mejoró entre el 36 y el 54% y 35 (7%) mejoró ≥55%. De los pacientes cuya FEVI mejoró ≥35%, solamente 4 experimentaron descargas apropiadas. Los portadores de TRC-D presentaron mayor mejoría/normalización de la FEVI comparado con los portadores de DAI (36,7% vs 21,8%). Sin embargo, estratificando por dispositivo, comparando la asociación entre los cambios en la FEVI y los eventos, los resultados fueron similares en ambos grupos.

Conclusión

Este estudio observacional prospectivo siguió una cohorte de pacientes con indicación de dispositivos como PP de muerte súbita, de los cuales el 40% presentó mejoría de la FEVI y el 25% mejoró hasta ≥35% FEVI. En estos últimos se demostró una reducción significativa del riesgo arrítmico pero no su erradicación. Por lo tanto, parece que la mejoría en la función ventricular como elemento aislado no garantizaría una desestimación de recambio de generador. A este respecto carecemos en la actualidad de ensayos randomizados para determinar si el recambio de generador es beneficioso o no en los pacientes con que mejoran la FEVI ≥35% en el seguimiento.

Tabla 1. Tasa de incidencia de descargas apropiadas en función de la FEVI previa a la descarga.

 

General

(n=464)

 

 

DAI

(n=298)

 

 

CRT-D

(n=166)

 

 

FEVI

N (%)

Eventos

Tasa de incidencia

N (%)

Eventos

Tasa de incidencia

N (%)

Eventos

Tasa de incidencia

≤35%

338 (73)

23

5,5

233 (78)

13

4,8

105 (63)

10

6,8

36-54%

91 (20)

3

2,4

49 (16)

2

3,5

42 (25)

1

1,5

≥55%

35 (8)

1

1,7

16 (5)

0

0

19 (11)

1

2,6

Zhang Y, Guallar E, Blasco-Colmenares E, Butcher B, Norgard S, Nauffal V, Marine J E, Eldadah Z, Dickfeld T, Ellenbogen K A, Tomaselli G F, Cheng A. Changes in Follow-Up Left Vntricular Ejection Fraction Associated with Outcomes in Primary Prevention Implantable Cardioverter-Defibrillator and Cardiac Resynchronization Therapy Device Recipients. J Am Coll Cardiol 2015;66:524-31. [Pub Med] [Texto completo]

Autores

Aida Escudero González e Ignacio Mosquera Pérez

Aida Escudero González e Ignacio Mosquera Perez. Pacientes con DAI como prevención primaria o TRC, ¿cambia el riesgo con la mejoría de la fracción de eyección?

Aida Escudero González e Ignacio Mosquera Perez. Pacientes con DAI como prevención primaria o TRC, ¿cambia el riesgo con la mejoría de la fracción de eyección?
cardioprimaria.com. [ > ]; 11-04-2021
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el 11 Abril 2021

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