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Ablación de taquicardia ventricular post-infarto: ¿solo vamos a por la taquicardia clínica o fuego a discreción?

La eliminación de todas las taquicardias ventriculares inducibles, clínicas o no, se asocia a menor mortalidad a largo plazo en pacientes con infarto de miocardio previo sometidos a ablación.  

En la actualidad no está claro cual debe ser el objetivo agudo a alcanzar tras una ablación de taquicardia ventricular (TV) post- infarto de miocardio (IM). Parece claro que la eliminación (definida como presencia de inducibilidad basal y ausencia de inducibilidad post-ablación) de la TV documentada clínicamente es el objetivo mínimo a perseguir, pero no está claro qué hacer con las posibles TV, diferentes a la clínica, que se pueden inducir durante el propio procedimiento de ablación con mucha frecuencia y que sugieren la existencia de múltiples circuítos de reentrada asociados con la escara del IM. Ignorarlas lleva a procedimientos más cortos, con menos tiempo de aplicación de radiofrecuencia y, probablemente, a una menor frecuencia de complicaciones peri-procedimiento. Sin embargo, el hecho de que sean inducibles, aunque nunca se hayan objetivado espontáneamente, introduce dudas acerca de si estos circuítos accesorios podrían dar la cara en el futuro; teniendo en cuenta esto, es posible que la eliminación de estas TV no-clínicas disminuya la tasa de recurrencias post-ablación, el número de terapias apropiadas en aquellos pacientes portadores de desfibrilador automático (DAI) e, incluso, la mortalidad en estos pacientes.

Hasta la fecha no disponemos de ningún ensayo clínico aleatorizado que permita aclarar esta cuestión y sólo un meta-análisis publicado en 2014 sugiere una reducción de la mortalidad global en aquellos pacientes en los que se consigue la ausencia de inducibilidad de cualquier TV (clínica o no) tras ablación. Los autores del presente trabajo pretendieron aportar más datos sobre este aspecto y, en concreto, su objetivo fue evaluar si la ausencia de inducibilidad tras ablación de TV post-IM se asocia independientemente con una mayor supervivencia.

Se trata de un estudio observacional y multicéntrico (7 centros muy experimentados de USA, Italia, Reino Unido y Alemania) que incluyó, entre 2004 y 2012, a 1064 pacientes consecutivos en los que se realizó ablación de TV post-IM (94% varones, edad 68±10 años, FEVI 31%±11%, 85% con insuficiencia cardíaca). En todos los procedimientos se realizó estimulación ventricular programada (EVP) basal, siguiendo un protocolo estándar, y al finalizar el procedimiento. Éste se consideró exitoso si en la EVP final no se conseguía inducir ninguna TV sostenida; la inducción de cualquier TV monomorfa sostenida, clínica o no, se consideró fracaso del procedimiento, así como la no realización de EVP final (por inestabilidad del paciente).  En un seguimiento mediano de 21 meses, los principales hallazgos fueron:

  1. El procedimiento se consideró exitoso en el 66% de los pacientes con inducción basal de TV.
  2. La ausencia de inducibilidad post-ablación se asoció de manera independiente con una menor mortalidad global (HR ajustada: 0.65; IC95%, 0.53-0.79; p < 0.001), lo que se tradujo en un aumento de la esperanza de vida estimado a 6 años de 4.7 meses.
  3. La ausencia de inducibilidad se asoció también a menor recurrencia de TV tras la ablación (45% vs 61%; p<0.001).
  4. La eliminación exclusivamente de la TV clínica con persistencia de inducción de TV no  clínicas no se asoció con menor  probabilidad de recurrencia ni con mejorías en la mortalidad.

Los autores concluyen que la ausencia de inducibilidad tras ablación de TV post-IM se asocia con menor mortalidad a largo plazo, de tal manera que, si bien la eliminación de la TV clínica es lógicamente el objetivo mínimo a conseguir, el objetivo deseable, a falta de más evidencias científicas en la actualidad, debe ser la eliminación de cualquier TV inducible mediante la EVP basal. Los propios autores señalan dos aspectos importantes:

  1. la ausencia de inducibilidad post-ablación no es, de todos modos, un objetivo perfecto, ya que aun así se asocia con una tasa de recurrencia de casi el 50% a los 4 años.
  2. la ausencia de inducibilidad post-ablación puede ser simplemente un marcador de menor severidad de la cardiopatía, por lo que realmente son necesarios estudios aleatorizados que clarifiquen su importancia pronóstica.

En estos momentos están en marcha 3 ensayos clínicos aleatorizados que pretenden estudiar el efecto pronóstico de la ablación de TV post-IAM (VANISH: VT Ablation Versus Enhanced Drug Therapy; PARTITA: Does Timing of VT Ablation Affect Prognosis in Patients With an Implantable Cardioverter-defibrillator?; STAR-VT: Substrate Targeted Ablation Using the FlexAbility™ Ablation Catheter System for the Reduction of Ventricular Tachycardia); entre todos incluirán a más de 2200 pacientes y se espera que sus resultados se publiquen en los próximos 5 años.

Referencia: Yokokawa M, Kim HM, Baser K, Stevenson W, Nagashima K, Della Bella P, Vergara P, Hindricks G, Arya A, Zeppenfeld K, de Riva Silva M, Daoud EG, Kumar S, Kuck K-H, Tilz R, Mathew S, Ghanbari H, Latchamsetty R, Morady F, Bogun FM. Predictive value of programmed ventricular stimulation after catheter ablation of post-infarction ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2015;65:1954–9. [Pub Med] [Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Ablación de taquicardia ventricular post-infarto: ¿solo vamos a por la taquicardia clínica o fuego a discreción?

Ignacio Mosquera. Ablación de taquicardia ventricular post-infarto: ¿solo vamos a por la taquicardia clínica o fuego a discreción?
cardioprimaria.com. [ > ]; 11-04-2021
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el 11 Abril 2021

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