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Apixaban en pacientes con insuficiencia renal.

Los pacientes con insuficiencia renal constituyen un grupo con un elevado riesgo de eventos tromboembólicos, y a la vez  de complicaciones hemorrágicas; por este motivo el manejo de los anticoagulantes en este grupo es complejo, y en muchas ocasiones son infrautilizados.

Se ha publicado un análisis preespecificado del subgrupo de  pacientes del estudio ARISTOTLE con insuficiencia renal, comparando la anticoagulación oral con APIXABAN, inhibidor del factor Xa, respecto a WARFARINA. Este estudio incluía pacientes con fibrilación auricular (FA)no valvular.

El APIXABAN se elimina parcialmente vía renal (25%), a diferencia de otros nuevos anticoagulantes orales como el DABIGATRAN que se elimina mayoritariamente vía renal (80% de eliminación por esta vía).

Una dosis reducida de APIXABAN (2,5 mg/12h) fue administrada si presentaban dos de las tres siguientes características: edad de 80 o mas años, creatinina ≥1,5 mg/dl o peso ≤ 60 kg.

Se estimó la función renal mediante varios métodos, usando las ecuaciones de Cockroft-Gault y Chronic  Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), así como estimada mediante la determinación de Cistatina C.

Según el método Cockroft-Gault,  7518 pacientes (42%) tenían una tasa de Filtrado Glomerular estimada (TFGe) >80 ml/min, 7587 (42%) entre >50 y 80 mL/min, y 3017 (15%) ≤ 50 ml/min.

Los pacientes con disfunción renal (TFGe ≤ 80 ml/min) presentaron en el seguimiento mayor incidencia de eventos cardiovasculares, cualquiera que sea el método de determinación de la función renal, con una incidencia anual de ictus isquémico de más del doble en los pacientes con TFGe≤ 50 ml/min en comparación con aquellos con función renal normal.

Así mismo la incidencia de sangrado mayor se incrementó significativamente con la disfunción renal (1,65% versus 4,80%).

En este subestudio se observó superioridad del APIXABAN en la prevención de ictus o embolismo sistémico, independientemente de la función renal, e independientemente del método empleado para la estimación de la función renal. Los resultados en los pacientes con diferentes grados de insuficiencia renal son consistentes con los hallazgos del ensayo clínico principal.

En cuanto a la incidencia de sangrado mayor, APIXABAN se asoció con una menor incidencia de eventos hemorrágicos mayores,  en todos los rangos de disfunción renal, con mayor beneficio en aquellos con TFGe ≤ 50 ml/min estimada con la ecuación de Cockcroft Gault, HR 0,5, (95% IC 0,38-0,66), p=0,005, o con la ecuación CKD-EPI, HR 0,48 (95%IC 0,37-0,64), p=0,003. Empleando la Cistatina C para el estimación de la función renal, se observaron menos eventos hemorrágicos con APIXABAN en todos los rangos de función renal, pero no se observó interacción estadística entre el APIXABAN y el efecto del tratamiento sobre los sangrados mayores. Con este método, menos pacientes fueron clasificados como pacientes con disfunción renal, y se trata de un método menos empleado, donde pueden intervenir variables de confusión como la edad.

Se realizaron análisis adicionales, uno de ellos ajustando por la dosis de APIXABAN y otro excluyendo a los pacientes que recibieron dosis reducida de APIXABAN, y se mantenía la relación estadísticamente significativa entre el tratamiento y el riesgo de sangrado mayor.

Las conclusiones de este estudio, no obstante, no se pueden generalizar a pacientes con TFGe ≤ 30 ml/min, ya que el número de pacientes incluidos en el estudio con IR severa fue del 1,5% (el aclaramiento de creatinina <25 mL/min o la creatinina sérica >2,5 mg/dl constituían criterios de exclusión del estudio). Asimismo, tampoco se pueden establecer comparaciones con los pacientes incluidos en otros ensayos con nuevos anticoagulantes orales, como Dabigatrán o Rivaroxaban, ya que estos ensayos tienen diferentes diseños, incluyeron pacientes con un diferente perfil de riesgo, y no siempre se emplearon las mismas definiciones de sangrado.  El APIXABAN todavía no está aprobado ni por la FDA ni en Europa para su empleo como anticoagulante en el contexto de la Fibrilacion Auricular. A la espera de más datos obtenidos de grandes registros, y a la espera de su aprobación para su uso en este contexto, el APIXABAN, constituiría una alternativa, a la luz de estos resultados, para la anticoagulación en los pacientes con IR y FA no valvular.

 

Autor: Dr. Pablo Piñón Esteban.

Referencias:

1. Hohnloser SH, Hijazi Z, Thomas L, Alexander JH, Amerena J, Hanna M, Keltai M, Lanas F, Lopes RD, Lopez-Sendon J, Granger GB, Wallentin L . Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012. doi:10.1093/eurheartj/ehs267 [Pub Med] [Texto completo]

Pablo Piñón. Apixaban en pacientes con insuficiencia renal.

Pablo Piñón. Apixaban en pacientes con insuficiencia renal.
cardioprimaria.com. [Contenidos Generales > Flashes de Actualidad]; 20-07-2012
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el 19 Enero 2021

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