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Unidades de dolor torácico en urgencias: papel de las técnicas de imagen. Imprimir E-mail
Etiquetas: Cardiopatia Isquémica, Flashes de actualidad
Junio de 2009
Hasta que se implantaron las unidades de dolor torácico (UDT) en Urgencias, ingresaban 2/3 de los pacientes con dolor torácico y ECG normal o no diagnóstico. De los ingresados, la mitad eran etiquetados vagamente de "dolor torácico a estudio" o "excluir SCA". En este grupo, tras las pruebas diagnósticas pertinentes, solo en un 10% se confirmaba una causa coronaria del dolor. Del tercio de pacientes enviado a casa, un 2-4% tenía un SCA no reconocido, que con frecuencia conducía a una denuncia contra el médico de urgencias.

Desde mediados de los años 90 numerosos hospitales implantaron las UDT en Urgencias para manejar de forma rápida y eficiente eficiente a los pacientes que acudían con dolor torácico. Para ser vigilado y evaluado en una UDT el paciente debía cumplir tres requisitos: 1) tener un ECG normal o no diagnóstico; 2) haber sufrido un episodio de dolor torácico reciente o que todavía no había remitido; 3) tener una probabilidad intermedia de SCA.
En la UDT se sigue un protocolo de evaluación que comprende dos partes consecutivas: 1) excluir un SCA mediante ECG y enzimas seriadas y en pacientes con dolor persistente una prueba de imagen en reposo (isotópica o eco) que demuestre isquemia aguda; 2) excluir una enfermedad coronaria crónica significativa mediante una ergometría con o sin imagen cardiaca.
Actualmente, la prueba de imagen mas ampliamente usada en las UDT es la gammagrafía de perfusión miocárdica, aunque en algunos hospitales se usa mas el eco. En años recientes se ha incorporado el angioTAC coronario.

Gammagrafía de perfusión miocárdica en reposo
La utilidad de la gammagrafía de perfusión miocárdica con tecnecio-99m (sestamibi o tetrofosmin) en pacientes con dolor torácico agudo persistente o reciente (< 6h) está bien validada: sensibilidad para detectar infarto ≥ 90% (solo pasa por alto infartos pequeños, no transmurales e inferiores) y especificidad subóptima del 80% (porque el defecto de perfusión puede deberse a isquemia severa crónica -angina inestable- sin infarto agudo). A destacar su elevado valor predictivo negativo, superior al 99%. Tiene gran valor pronóstico: un tecnecio negativo se asocia a una tasa de eventos cardiacos mayores a los 30 días <1%. Los pacientes con tecnecio en reposo anormal son remitidos a coronariografía y los pacientes con tecnecio en reposo normal son remitidos a ergometría ECG o isotópica inmediata o ambulatoria.
Pese a su utilidad, el tecnecio en reposo es poco utilizado en la clínica, muchas veces porque ya han pasado mas de 6h del dolor cuando se evalua al paciente y, por tanto, la sensibilidad diagnóstica de la prueba disminuye considerablemente.

Gammagrafía de perfusión miocárdica de estrés
Sirve para excluir una enfermedad coronaria crónica cuando ya se ha excluido el SCA. En los enfermos que son capaces de hacer ejercicio -al menos 7 METS, es decir, dos estadíos del protocolo de Bruce- puede bastar de entrada con una ergometría ECG. Si es normal (mas del 90% de las ergometrías realizadas en una UDT lo son) puede excluirse una enfermedad coronaria significativa. Si es anormal, dado que hay un 50% de falsos positivos en esta oblación de bajo riesgo, conviene hacer una ergometría isotópica debido a su mayor especificidad.
Una proporción importante de pacientes estan desentrenados, son obesos o no estan motivados para hacer un ejercicio físico adecuado. Estos enfermos son mejor evaluados con estrés farmacológico (vasodilatador: adenosina o dipiridamol o adrenérgico: dobutamina).

Ecocardiografía
Es menos usada que los isótopos. En reposo, la ecocardiografía 2D tiene una utilidad similar al tecnecio de reposo, con alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo (>95%). La ecocardiografía con contraste miocárdico permite evaluar ademas la perfusión miocárdica, incrementando notablemente el valor diagnóstico de la ecocardiografia convencional. El eco de estrés, realizado fundamentalmente con estrés farmacológico, sirve para excluir una enfermedad coronaria crónica cuando ya se ha excluido el SCA.
La decisión sobre si usar isótopos o eco en la UDT depende en gran medida de en que se tiene mas experiencia.

AngioTAC coronario
Lo primero que hay que tener presente es que puede haber problemas técnicos para su obtención en hasta un 10% de los pacientes. Tiene una alta sensibilidad diagnóstica y un elevado valor predictivo negativo, similares a los del tecnecio de reposo.
El angioTAC tiende a sobreestimar la severidad de las estenosis coronarias comparado con la coronariografía.
Un atractivo adicional del angioTAC en la UDT es que permite hacer la triple exclusión: enfermedad coronaria significativa, disección aórtica y embolismo pulmonar.

Imagen de la memoria isquémica
Como hemos dicho, pasadas 6 horas del episodio isquémico, la sensibilidad diagnóstica del tecnecio de reposo o del eco de reposo disminuye sensiblemente.
Tras un episodio de isquemia severa, la utilización de ácidos grasos miocárdicos disminuye durante muchas horas e incluso días, lo que puede visualizarse como un defecto miocárdico de captación del BMIPP (análogo de ácido graso marcado con I-123). Paralelamente a la disminución de la utilización miocárdica de los ácidos grasos aumenta la utilización miocárdica de la glucosa, lo que puede visualizarse con el PET con fluor-18-deoxiglucosa. Estas dos modalidades de imagen de la memoria isquémica pueden llegar a estar disponibles en un proximo futuro.

Impacto de las UDT en el manejo de los pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico
Con las UDT se ingresan directamente menos pacientes pero también se dan menos altas directas a domicilio. De los pacientes estudiados en la UDT, un 7% ingresa porque tiene biomarcadores elevados, dolor torácico recurrente, cambios isquémicos en el ECG o tecnecio de reposo anormal. Un 7% deja la UDT en contra del criterio del médico. En el 86% de pacientes s ehace una ergometria, que es normal en el 90% de casos. El 9% de pacientes con test anormal son ingresados.
La UDT puede ser real, con un espacio físico concreto en Urgencias o virtual (existe un protocolo estricto que se aplica a todos los pacientes con dolor torácico).

Wackers FJ. Chest pain in the emergency department: role of cardiac imaging. Heart 2009;95;1023-1030 [Pub Med][Texto completo]

Autor: JO
 

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