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Los resultados del ensayo clínico HOMEOSTASIS sugieren la utilidad de la monitorización ambulatoria de la presión auricular izquierda (PAI) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) avanzada.

Los autores llevaron a cabo un registro prospectivo, observacional y abierto en el que se incluyeron 40 pacientes con IC en clase funcional NYHA III-IV y al menos un episodio de descompensación que hubiese requerido tratamiento endovenoso durante los 12 meses previos. A todos se les implantó por vía percutánea y a través de un acceso transeptal un sensor de monitorización de la PAI con un sistema externo de interrogación del dispositivo que se le entregaba al propio paciente. Durante un periodo de 3 meses, los pacientes recibieron tratamiento médico convencional sin tener en cuenta los datos aportados por el sensor (periodo de observación). Durante los 3 meses siguientes, se realizó un reajuste del tratamiento farmacológico con el objetivo de optimizar las cifras de PAI teniendo en cuenta las medidas del sensor (periodo de titulación). A partir de este momento y hasta el final del estudio, los pacientes pasaron a un periodo de estabilización en el que diariamente recibían instrucciones acerca de cómo modificar el tratamiento farmacológico en base a las lecturas periódicas de PAI que ellos mismos realizaban. El objetivo primario de eficacia fue la incidencia de muerte u hospitalización por descompensación de IC durante el periodo de observación y los periodos de titulación-estabilización. El objetivo primario de seguridad fue el combinado de muerte cardiovascular, ictus, embolismo pulmonar ó IAM durante las primeras 6 semanas tras el implante.
El dispositivo se implantó con éxito en los 40 pacientes. Durante el seguimiento, 4 pacientes (10%) presentaron disfunción del sensor, y en 3 de ellos se reimplantó un nuevo dispositivo sin complicaciones. Durante las primeras 6 semanas, ningún paciente presentó eventos adversos, y únicamente se detectaron dos ictus tardíos que no tuvieron relación con el dispositivo. Tras los primeros 3 meses, se observó una disminución significativa de la incidencia del objetivo primario de eficacia con respecto al periodo de observación (HR 0.16, IC95% 0.04-0.68, p=0.012). La PAI media diaria fue de 17.6 mm Hg (IC95% 15.8-19.4) durante el periodo de observación y de 14.8 mm Hg (IC95% 13.0-16.6) durante los periodos de titulación y estabilización (p=0.003). También se observó una mejoría significativa en la clase NYHA, la puntuación de las escalas de calidad de vida, la fracción de eyección y el índice cardiaco. Tras el periodo de observación, fue posible incrementar la dosis media de betabloqueantes en un 37% (p<0.001) y la dosis media de IECA en un 40% (p<0.001), y se consiguió una reducción no significativa del 27% en la dosis media de diuréticos de asa (p=0.15).
En la discusión, los autores reconocen que el diseño observacional, abierto y sin grupo control del estudio aunque apunta hacia la utilidad de la estrategia analizada, no la confirma. Como posibles razones para explicar la reducción del evento primario, sugieren que la monitorización ambulatoria de la PAI podría facilitar el tratamiento precoz de las descompensaciones, evitaría situaciones de congestión / hipovolemia que limitan el incremento de las dosis de betabloqueantes e IECA y permitiría la identificación precoz de pacientes con insuficiencia mitral dinámica que podrían beneficiarse de la revascularización precoz ó la intervención sobre dicha válvula.

Ritzema J, Troughton R, Melton L et al. Physician-directed patient self-management of left atrial pressure in advanced chronic heart failure. Circulation 2010; 121 (9): 1086-1095.[Pub Med][Texto completo]

Autores: Eduardo Barge y Marisa Crespo.

Eduardo Barge y Marisa Crespo. La monitorización ambulatoria de la presión auricular izquierda podría ser beneficiosa en la insuficiencia cardiaca avanzada. Estudio HOMEOSTASIS