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En pacientes portadores de desfibrilador automático, los episodios de fibrilación ventricular parecen inducirse mayoritariamente por extrasistolia ventricular aislada, potencialmente eliminable mediante ablación percutánea.

Los mecanismos de inicio de la fibrilación ventricular (FV) son poco conocidos. Los estudios clásicos en pacientes que portaban un holter en el momento de presentar una FV espontánea sugieren que en más del 80% de los casos el origen está en una taquicardia ventricular sostenida que degenera en FV (FV secundaria). Sin embargo, hasta un 15% de los episodios se iniciaban sin taquicardia previa (FV primaria), aparentemente desencadenados por una extrasístole ventricular (EV) aislada. Este mecanismo se ha observado en cardiopatía isquémica, diversas canalopatías (QT largo, Brugada) y en casos de FV idiopática. En los últimos años se han publicado series de ablación mediante radiofrecuencia del foco extrasistólico, con una aparente disminución e incluso eliminación de nuevos episodios de FV en el seguimiento a medio plazo.
Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) poseen la capacidad de almacenar en su memoria los electrogramas inmediatamente anteriores al inicio de los episodios taquiarrítmicos, lo cual puede ser muy útil a la hora de estudiar los mecanismos de inicio de los episodios de FV en pacientes portadores. Los autores de este trabajo decidieron analizar los electrogramas de pacientes portadores de DAI que sufrieron al menos un episodio de FV durante su seguimiento.
Entre 1997 y 2008 se siguieron 250 pacientes portadores de DAI. De ellos, 13 tuvieron al menos un episodio de FV durante el seguimiento (10 varones, edad 49±22 años), diagnosticados de síndrome de Brugada (n=4), cardiopatía isquémica (n=3), miocardiopatía dilatada (n=2), miocardiopatía hipertrófica (n=1), torsades de pointes por EV con acoplamiento corto (n=1), fibroelastosis cardiaca (n=1) y FV idiopática (n=1). En total se registraron 31 episodios de FV, 14 aislados y el resto en el contexto de tormenta arrítmica en 3 pacientes. Todos los episodios se iniciaron con EV. En los 7 pacientes con >1 episodio de FV, todos comenzaron con una EV de la misma morfología y similar intervalo de acoplamiento, propios de cada paciente, y ello a pesar de que el intervalo de tiempo entre episodios fue muy variable (minutos-3 años). En 21 episodios se registraron inmediatamente antes de la EV inductora de FV otras EV similares en ritmo sinusal que no desencadenaron FV, sin diferencias en las características de las EV inductoras y no inductoras (morfología, intervalo de acoplamiento, ciclo del latido sinusal precedente).

Los autores concluyen que la FV espontánea en pacientes portadores de DAI se desencadena por EV monomorfas, tanto en las tormentas arrítmicas como en los episodios aislados, y que, en ocasiones, las EV preceden a la FV sin desencadenarla. Estas dos características, EV monomorfas (por tanto originadas en un único foco) y que no siempre induzcan FV (lo que permite su mapeo), abren la posibilidad de eliminarlas mediante radiofrecuencia y, por tanto, de realizar ¡"ablación de la FV"!, algo impensable hace no muchos años. Cabe preguntarse por qué en estos pacientes, portadores de DAI, todos los episodios de FV se iniciaron a partir de una EV y no como degeneración de una taquicardia ventricular sostenida; probablemente el DAI, al detectar y tratar estas taquicardias previene su degeneración en FV, eliminando la posibilidad de este mecanismo.

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Extrasístole ventricular inductora de fibrilación ventricular