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| COMPANION. N Eng J Med 2004;350:2140-50 |
| Propósito |
El retraso en la conducción intraventricular provoca asincronía en la contracción del VI en un 15-30% de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) por miocardiopatía dilatada. Este fenómeno empeora la función sistólica y aumenta el volumen sistólico. En estos pacientes, la resincronización mediante estimulación biventricular con marcapasos (MP) tricameral ha demostrado, en estudios a corto plazo, mejorar los síntomas, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio y revertir parcialmente el remodelado ventricular. Estos resultados fundamentan la hipótesis de que la resincronización cardíaca a largo plazo disminuiría el riesgo de muerte y complicaciones relacionadas con la insuficiencia cardíaca en pacientes con retraso de la conducción intraventricular. El uso de desfibriladores automáticos implantables (DAI) puede reducir la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica sin historia de arritmia ventricular sostenida, pero no está claro su beneficio en pacientes con IC de origen no isquémico ni en pacientes con IC avanzada con disfunción severa del VI. |
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El objetivo de este estudio es comparar los beneficios de la terapia farmacológica óptima aislada, con el tratamiento farmacológico óptimo + resincronización cardíaca con marcapasos tricameral y con tratamiento farmacológico óptimo + resincronización cardíaca con marcapasos tricameral y DAI en pacientes con IC avanzada y retraso de la conducción intraventricular. |
| Tipo |
Ensayo clínico controlado, en paralelo, abierto (no ciego) y multicéntrico. |
| Población |
Pacientes reclutados en 128 centros médicos de EEUU, con IC de origen isquémico o no isquémico, clase funcional NYHA III-IV, FE 35% o menor, duración del QRS 120 ms o mayor, intervalo PR mayor de 150 ms, ritmo sinusal, sin indicación de marcapasos o DAI por otro motivo y con un ingreso hospitalario por IC en el último año. |
| Definiciones |
Eventos adversos: cualquier evolución no deseable, incluyendo los relacionados con el dispositivo o con la situación clínica del paciente. |
| Tratamiento común |
Tratamiento farmacológico: Incluye IECA (o ARA II en caso de mala tolerancia), beta bloqueantes, diuréticos (si precisa) y espironolactona. El tratamiento con otros fármacos como digoxina queda a la libre elección del médico responsable del paciente. |
| Tratamiento en estudio |
Grupo 1: Tratamiento farmacológico óptimo: diuréticos, IECA, betabloqueantes y espironolactona, salvo que alguno de estos fármacos no fuese tolerado o estuviera contraindicado. Digoxina y otros fármacos se dejaron a criterio del investigador responsable. Grupo 2: Tratamiento farmacológico óptimo más resincronización cardíaca con marcapasos tricameral Guidant Contak TR 1241. Grupo 3: Tratamiento farmacológico óptimo, resincronización cardíaca y DAI Guidant Contak CD 1823. En los grupos II y III el marcapasos se programó en VDD con el límite inferior de frecuencia bastante por debajo del menor rítmo intrínseco del paciente para mantener el "mando" auricular en situación de reposo. |
| Objetivo primario |
Compuesto de muerte por cualquier causa y reingreso por cualquier causa, analizado por tiempo desde la randomización hasta el momento del primer evento. La administración no programada de fármacos inotrópicos o vasoactivos en el Servicio de Urgencias o en la consulta, durante mas de 4 horas, se consideró como hospitalización por lo que respecta a este objetivo. No se consideraron como eventos las hospitalizaciones para implantar los dispositivos en los grupos 2 y 3, ni tampoco cualquier hospitalización para implantar el dispositivo de modo electivo (grupo 1), en ausencia de una indicación electrofisiológica o por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. |
| Objetivos secundarios |
Muerte de cualquier causa. Muerte u hospitalización de causa cardiovascular. Muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca. |
| Análisis |
Por intención de tratar. Los pacientes retirados del estudio sin haber sufrido un evento del objetivo primario y cuyos datos de seguimiento no estaban completos fueron censurados en el momento de la retirada del estudio o del último contacto. Para el análisis de mortalidad se censuraron en el momento del último contacto aquellos pacientes con datos incompletos sobre su status vital. Todos los análisis censuraron los pacientes trasplantados en el momento del trasplante. El estudio fué detenido 2 años y 11 meses despues de iniciado por eficacia de los grupos 2 y 3 respecto al 1, que sobrepasaba los límites preestablecidos para su finalización. |
| Financiación |
Guidant |
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| Grupos |
1) Fármacos |
2) Fármacos + Resincronización |
3) Fármacos + Resincronización + DAI |
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|
n |
n |
n |
|
|
|
| n |
308 |
617 |
595 |
|
|
|
|
Mediana |
Mediana |
Mediana |
|
|
|
| Edad (años) |
68 |
67 |
66 |
|
|
|
| Años de evolución de la IC (años) |
3,6 |
3,7 |
3,5 |
|
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|
| FEVI |
0,22 |
0,2 |
0,22 |
|
|
|
| VTDVI (mm) |
67 |
68 |
67 |
|
|
|
| Frecuencia Cardíaca (lpm) |
72 |
72 |
72 |
|
|
|
| PA Sistólica (mmHg) |
112 |
110 |
112 |
|
|
|
| PA Diastólica (mmHg) |
64 |
68 |
68 |
|
|
|
| Distancia en test 6 mins (m) |
244 |
274 |
258 |
|
|
|
| Intervalo QRS (ms) |
158 |
160 |
160 |
|
|
|
| Tiempo del implante (min) |
|
164 |
176 |
|
|
|
|
% |
% |
% |
|
|
|
| Varones |
69 |
67 |
67 |
|
|
|
| NYHA III |
82 |
87 |
86 |
|
|
|
| Etiología isquémica |
59 |
54 |
55 |
|
|
|
| Diabetes |
45 |
39 |
41 |
|
|
|
| Tratamiento previo |
|
|
|
|
|
|
| IECA |
69 |
70 |
69 |
|
|
|
| ARA II |
89 |
89 |
90 |
|
|
|
| Betabloqueantes |
66 |
68 |
68 |
|
|
|
| Diuréticos de Asa |
94 |
94 |
97 |
|
|
|
| Espironolactona |
55 |
53 |
55 |
|
|
|
| Éxito del implante |
|
87 |
91 |
|
|
|
| Retirada del estudio |
26 |
6 |
7 |
|
|
|
| Retirada del estudio sin eventos |
13 |
2 |
2 |
|
|
|
| Grupos |
1) Fármacos |
2) Fármacos + Resincronización |
|
|
| 12 meses |
% |
% |
Razon de riesgo |
IC 95 % |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario |
68% |
56% |
0,81 |
0,69-0,96 |
8 |
12,0% |
-20,0% |
| Muerte global |
19% |
14% |
0,76 |
0,58-1.01 |
20 |
5,0% |
-26,3% |
| Hospitalización o muerte cardiovascular |
60% |
45% |
0,75 |
0,63-0,90 |
7 |
15,0% |
-25,0% |
| Hospitalización o muerte por IC |
45% |
31% |
0,66 |
0,53-0,87 |
7 |
14,0% |
-34,0% |
| Grupos |
1) Fármacos |
3) Fármacos + Resincronización + DAI |
|
|
| 12 meses |
% |
% |
Razon de riesgo |
IC 95 % |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario |
68% |
56% |
0,8 |
0,68-0,95 |
8 |
12,0% |
-20,0% |
| Muerte global |
19% |
12% |
0,64 |
0,48-0,86 |
14 |
7,0% |
-36,0% |
| Hospitalización o muerte cardiovascular |
60% |
44% |
0,72 |
0,6-0,86 |
6 |
16,0% |
-28,0% |
| Hospitalización o muerte por IC |
45% |
29% |
0,6 |
0,49-0,75 |
6 |
16,0% |
-40,0% |
| Hubo 18 hospitalizaciones para implante de un dispositivo en el grupo farmacológico y una hospitalización para actualización del marcapasos en el grupo de resincronización. Estas hospitalizaciones no se contabilizaron como eventos. |
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| Otras variables |
Cambio en los 2 grupos de sincronización con respecto al grupo de tratamiento farmacológico. |
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|
|
|
|
| 3 meses |
n |
Media ± SD |
p |
|
|
|
|
| Aumento distancia test 6 min |
|
|
|
|
|
|
|
| Grupo 1 |
170 |
9 ± 84 |
|
|
|
|
|
| Grupo 2 |
422 |
33 ± 99 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Grupo 3 |
420 |
44 ± 109 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Mejor calidad de vida (Minessota) |
|
|
|
|
|
|
|
| Grupo 1 |
243 |
9 ± 21 |
|
|
|
|
|
| Grupo 2 |
510 |
24± 27 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Grupo3 |
514 |
24± 28 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Mejoría en clase NYHA |
|
|
|
|
|
|
|
| Grupo 1 |
242 |
24 |
|
|
|
|
|
| Grupo 2 |
551 |
58 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Grupo 3 |
543 |
55 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| 6 meses |
n |
Media ± SD |
p |
|
|
|
|
| Aumento distancia test 6 min |
|
|
|
|
|
|
|
| Grupo 1 |
142 |
1 ± 93 |
|
|
|
|
|
| Grupo 2 |
373 |
40 ± 96 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Grupo 3 |
378 |
46 ± 98 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Mejor calidad de vida (Minessota) |
|
|
|
|
|
|
|
| Grupo 1 |
207 |
12 ± 23 |
|
|
|
|
|
| Grupo 2 |
460 |
25 ± 26 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Grupo3 |
478 |
26 ± 28 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Mejoría en clase NYHA |
|
|
|
|
|
|
|
| Grupo 1 |
199 |
38 |
|
|
|
|
|
| Grupo 2 |
489 |
61 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| Grupo 3 |
497 |
57 |
< 0,001 |
|
|
|
|
| En el análisis de subgrupos se apreció un mayor descenso de la razón de riesgo en los grupos de ambos dispositivos respecto al farmacológico cuanto mayor era la duración del QRS. La terapia de resincronización redujo la incidencia del objetivo primario tanto en pacientes de etiología isquémica como no isquémica. La terapia de resincronización redujo más el riesgo del objetivo primario cuando se asociaba con betabloqueantes y espironolactona que con otros fármacos. |
| Efectos Adversos |
Grupo 1 |
Grupo 2 |
p |
|
|
|
|
| Moderado- Severos |
61% |
66% |
0,15 |
|
|
|
|
|
Grupo 1 |
Grupo 3 |
|
|
|
|
|
|
61% |
69% |
0,03 |
|
|
|
|
| Eventos adversos moderados relacionados con la implantación de los dispositivos ocurrieron en un 10% de pacientes en el grupo de marcapasos y en un 8% en el de desfibriladores. |
| Discusión |
El estudio COMPANION muestra una reducción próxima al 20% en la incidencia de muerte u hospitalización de cualquier causa en pacientes con prolongación del QRS e IC clase III-IV que recibieron terapia de resincronización y farmacológica respecto a los que sólo recibieron ésta última. El efecto es más patente si nos centramos en la incidencia de muerte u hospitalización por IC probablemente por un efecto favorable de la resincronización sobre la función sistólica. La adición de DAI a la resincronización (grupo 3) no disminuyó la incidencia de muerte u hospitalización, pero sí la mortalidad por cualquier causa (reducción de un 36% respecto al grupo de tratamiento farmacológico). Este efecto fué aún mayor en el subgrupo de pacientes con IC de etiología no isquémica, lo que aporta nueva información al respecto, ya que el estudio MADIT II no abarcó a este subgrupo de pacientes. |
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Durante la realización de este estudio se produjo una cifra de abandono anormalmente alta en el subgrupo que recibió terapia farmacológica (26%), que los autores explican por el efecto del "no enmascaramiento", la comercialización de estos dispositivos y por los resultados del estudio MADIT II. La resincronización cardíaca mejoró también la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. |
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| Dr. Juan García de Lara Ultima revisión: 30/5/2004 |
| Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez |
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| Enlace a PUBMED |
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Ensayos Clínicos 
