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Mayo de 2008
Heparina no fraccionada, Enoxaparina o Abciximab+heparina no fraccionada asociados a TNK en pacientes con IAM con elevación de ST
ASSENT 3. Lancet 2001;358:605-613
Tipo Ensayo Clínico Randomizado, abierto. Reclutamiento secuencial
Propósito Valorar la eficacia y seguridad de 3 regímenes antitrombóticos asociados a TNK en el tratamiento de pacientes con IAM con elevación del segmento ST. Los tratamientos antitrombóticos evaluados fueron heparina no fraccionada, Enoxaparina y Abciximab+heparina no fraccionada
Población Pts con SCA con ascenso de ST o BRIHH de <6 horas de evolución
Exclusiones TAS>180 mmHg; TAD>110 mmHg; uso de algún inhibidor de los receptores IIb-IIIa en la última semana; cirugía mayor, biopsia de órgano parenquimatoso o trauma sustancial en los últimos 2 meses; cualquier traumatismo que hubiera ocurrido después del inicio del IM; historia de ACV, AIT o demencia; daño estructural del SNC; tratamiento actual con anticoagulantes orales; tratamiento con HNF o HBPM en las últimas 6 horas; trombocitopenia (<100000/mcL); creatinina >221 mcmol/L en hombres o >177 mcmol/L en mujeres; RCP>10 minutos en las últimas dos semanas; embarazo, lactancia o parto en el último mes; cualquier otro problema que pondría al paciente en riesgo elevado ¿de sangrado?
Definiciones Reinfarto (en <18 horas): síntomas recurrentes de isquemia en reposo de >30 minutos de duración, con ascenso de ST>1mm en al menos 2 derivaciones contiguas. Reinfarto (>18 horas): nuevas ondas Q en al menos dos derivaciones contiguas, aumentos de enzimas cardíacos por encima del límite superior de normalidad y por encima de los valores previos. Isquemia refractaria: síntomas de isquemia con desviación del ST o inversión de la onda T de >10 minutos de duración a pesar de tratamiento médico, sin cumplir la definición de reinfarto. Sangrado mayor: aquel que requirió transfusión y/o intervención debido a compromiso hemodinámico
Tratamiento común AAS 150-325 mg/día + TNK en bolo iv de 5 segundos según peso (30 mg si peso <60 kg, 35 mg si 60-69 kg, 40 mg si 70-79 kg, 45 mg si 80-89 kg, 50 mg si >90 kg). Los pacientes en la rama de abciximab recibieron la mitad de la dosis
Tratamiento en estudio 1) HNF iv: bolo de 60 U/kg (máximo de 4000 U) seguido de perfusión de 12 U/kg/h (máximo de 1000 U/h), ajustando para un TPTA de 50-70 seg durante 48h, dejando a elección del médico su prolongación. 1º control de TPTA a las 3 horas del bolo. 2) Enoxaparina: bolo iv de 30 mg seguido inmediátamente de 1 mg/kg/12h sc (las dos primeras sin exceder de 100 mg) hasta el alta, revascularización o máximo de 7 días. 3) Abxicimab iv: bolo de 0.25 mg/kg seguido de 0.125 mcg/kg/min (máximo 10 mcg/min) durante 12 horas + HNF iv en bolo de 40 U/kg (máximo de 3000 U) seguido de 7 U/kg/h (máximo de 800 U/h) ajustando para mantener TPTA de 50-70. Todos los bolos se administraron antes del bolo de TNK
Objetivo primario De eficacia: muerte a los 30 días, reinfarto intrahospitalario o isquemia refractaria intrahospitalaria. De eficacia y seguridad: idem + hemorragia intracraneal o sangrado mayor intrahospitalarios
Analisis Por intencion de tratar

Grupos 1) ENOXAPARINA 2) ABCIXIMAB + HNF 3) HNF
n % n % n %
Características basales
Edad (años) 61 (12) 61 (12) 61 (13)
Edad >75 años 263 12,9% 233 11,6% 271 13%
Sexo mujer 463 22,7% 494 24,5% 478 23%
Inicio síntomas - TNK (h) 2,96 (1,7) 3,1 3,07
Killip I 1823 89,4% 1738 86,2% 1786 88%
IAM inferior 114 5,6% 1135 56,3% 1164 57%
HTA 826 40,5% 819 40,6% 824 40%
Diabetes 381 18,7% 355 17,6% 363 18%
IAM previo 290 14,2% 267 13,2% 293 14%
Cirugía previa 73 3,6% 66 3,3% 53 3%
ACTP previa 126 6,2% 119 5,9% 182 9%
Fumador activo 884 43,3% 935 46,4% 930 46%
BB intrahosp 1707 83,7% 1687 83,6% 1696 83%
IECA intrahosp 1270 62,3% 1204 59,7% 1271 62%
Estatinas intrahosp 1062 52,1% 995 49,3% 1024 50%
AAS intrahosp 1948 95,5% 1900 94,2% 1933 95%
Similares en 2 grupos

Grupos 1) ENOXAPARINA 2) ABCIXIMAB + HNF 3) HNF p
Resultados n % n % n %
De eficacia 233 11,4% 223 11,1% 314 15,4% 0,0001
Muerte a 30 días 109 5,3% 133 6,6% 122 6,0% 0,25
Reinfarto intrahosp. 54 2,6% 44 2,2% 86 4,2% 0,0009
Isquemia refractaria ih 93 4,6% 64 3,2% 132 6,5% <0,0001
De eficacia y seguridad 280 13,7% 287 14,2% 347 17,0% 0,0081
Hemorragia intracraneal ih 18 0,9% 19 0,9% 19 0,9% 0,98
Sangrado mayor 62 3,0% 87 4,3% 44 2,2% 0,0005
Eventos intrahosp
BIACP 53 2,6% 31 1,5% 56 2,7% 0,01
ACTP urgente 242 11,9% 182 9,0% 292 14,3% <0,0001
ACTP no urgente 355 17,4% 390 19,3% 335 16,4% 0,04
Complic. hemorrágicas
Trombocitopenia 24 1,2% 64 3,2% 27 1,3% <0,0001
Sangrados totales (no IC) 522 25,6% 801 39,7% 429 21,1% <0,0001
Sangrado mayor 62 3,0% 87 4,3% 44 2,2% 0,0005
Sangrado menor 460 22,5% 713 35,3% 381 18,7% <0,0001
Transfusiones 70 3,4% 84 4,2% 47 2,3% 0,0032

Grupos 1) HNF 2) ABCIXIMAB + HNF
Resultados n % n % p NNT=(Número de pacientes que es necesario tratar para evitar un evento)=(1/(IF-IP))*100(1/(%F-%P) RA=(Reducción absoluta del riesgo)=IF-IP(IF=Incidencia del evento en el grupo de tratamiento, estrategia o fármaco/s en estudio-IP=Incidencia en el grupo control, de tratamiento estándard o placebo) RR=(Riesgo relativo)=IF/IPI RRR=(Reducción relativa del riesgo)=(IF^-IP)/IP(IF=Incidencia del evento en el grupo de tratamiento, estrategia o fármaco/s en estudio-IP=Incidencia en el grupo control, de tratamiento estándard o placebo/IP=Incidencia en el grupo control, de tratamiento estándard o placebo)
De eficacia 314 15,4% 223 11,1% 0,0002 23 4,4% 1,39 39,4%
De eficacia y seguridad 347 17,0% 287 14,2% 0,057 36 2,8% 1,20 19,7%

Grupos 1) HNF 2) ABCIXIMAB + HNF
Resultados n % n % p NNT=(Número de pacientes que es necesario tratar para evitar un evento)=(1/(IF-IP))*100(1/(%F-%P) RA=(Reducción absoluta del riesgo)=IF-IP(IF=Incidencia del evento en el grupo de tratamiento, estrategia o fármaco/s en estudio-IP=Incidencia en el grupo control, de tratamiento estándard o placebo) RR=(Riesgo relativo)=IF/IPI RRR=(Reducción relativa del riesgo)=(IF^-IP)/IP(IF=Incidencia del evento en el grupo de tratamiento, estrategia o fármaco/s en estudio-IP=Incidencia en el grupo control, de tratamiento estándard o placebo/IP=Incidencia en el grupo control, de tratamiento estándard o placebo)
De eficacia 314 15,4% 233 11,4% 0,0009 25 4,0% 1,35 34,9%
De eficacia y seguridad 347 17,0% 280 13,7% 0,0146 30 3,3% 1,24 24,1%
Subgrupos
Varones 16,2% 11,9% <0,05 23 4,3% 1,36 36,1%
Mujeres 19,9% 21,1% NS 83 -1,2% 0,94 -5,7%
<75 años 15,4% 12,0% <0,05 29 3,4% 1,28 28,3%
>75 años 28,0% 25,5% NS 40 2,5% 1,10 9,8%
Diabetes 16,5% 13,9% NS 38 2,6% 1,19 18,7%
No diabetes 17,2% 13,7% >0,05 29 3,5% 1,26 25,5%
TNK <2 horas 18,3% 16,2% NS 48 2,1% 1,13 13,0%
TNK 2-4 horas 15,8% 11,9% <0,05 26 3,9% 1,33 32,8%
TNK >4 horas 18,0% 13,9% NS 24 4,1% 1,29 29,5%

Discusión

El tratamiento con abciximab o enoxaparina se asocia con menos complicaciones isquémicas en el contexto de IAM lisado con TNK, efecto que se observa ya a las 48 horas; no se observó beneficio en >75 años ni en diabéticos. La enoxaparina redujo dichas complicaciones de manera similar que el abciximab, pero con menos complicaciones hemorrágicas que éste. Teniendo en cuenta seguridad y eficacia, la combinación TNK+enoxaparina fue la mejor, a lo cual se añade su facilidad de administración y el no necesitar monitorización. Con respecto al ASSENT-2, el uso en el presente estudio, en la rama de HNF, de menor intensidad de anticogulación y de un control más precoz del primer TPTA se asoció a menos complicaciones hemorrágicas.

Limitaciones

  • A) Abierto: posibilidad de sesgos por ausencia de doble ciego
  • B) Diferente duración del tratamiento con HNF (48 h) y enoxaparina (7 días)

Dr. Ignacio Mosquera Pérez   
Dr. Ramón Calviño Santos
Ultima revisión: 15/04/2002

[PubMed]
 

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