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Anticoagulación, anticoagulación más aspirina o aspirina sola en pacientes con síndrome coronario agudo reciente
| ASPECT-2. Lancet 2002;360:109-13. |
| Propósito |
Estudios previos han comunicado que la aspirina reduce en un 25 % los eventos cardiovasculares despues de un IAM y que los dicumarínicos pueden hacerlo en un 35 %. En estudios pequeños se comparó la aspirina con dicumarínicos en pacientes con IAM y no se observaron diferencias significativas en reinfarto y muerte. Mas recientemente se comprobó que la aspirina asociada a bajos niveles de anticoagulación (INR<1,5) no eran superiores a la aspirina sola para prevenir eventos isquémicos en pacientes con enfermedad coronaria, mientras que ya se había comunicado una mayor eficacia cuando la aspirina se asociaba a anticoagulación con INR entre 2.0 y 3.0.
El estudio ASPECT-2 pretende valorar la eficacia preventiva de la anticoagulación a altos niveles y la anticoagulación de grado moderado asociada a aspirina en comparación con la aspirina sola en pacientes que habían sufrido un evento coronario agudo. |
| Tipo |
Es un estudio prospectivo, multicentrico (53 hospitales de Holanda), con asignamiento aleatorizado y abierto, es decir no es ciego, de forma que tanto el paciente como el médico conocían el tratamiento. |
| Población |
Hombres o mujeres no embarazadas que hubieran ingresado con IAM o angina inestable en las 8 semanas previas. |
| Exclusiones |
Pacientes con indicación de tratamiento anticoagulante (FA, prótesis...) o antiagregante (ACTP con stent), con contraindicacion para el tratamiento en estudio, con indicación de revascularización coronaria, enfermedad severa asociada, riesgo de sangrado aumentado, recuento anormal de plaquetas o eritrocitos, anemia, historia de ACV, incapacidad para seguir el protocolo o dar consentimiento escrito. |
| Definiciones |
IAM: elevación de las enzimas cardíacas a mas del doble del límite superior de la normalidad, acompañado de dolor torácico de mas de 30 minutos o aparición de nuevas ondas Q en el ECG. Angina Inestable: historia de dolor torácico sugestivo de angina inestable y evidencia de enfermedad coronaria manifestada por: nueva depresión de ST de al menos 1 mV, elevación transitoria de ST, cambios en la onda T en 2 omas derivaciones contiguas, IAM o revascularización previa, o resultados indicativos de enfermedad coronaria tanto en estudios invasivos como no invasivos. Muerte vascular: muerte súbita, causada por ACV, IAM, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad vascular periférica, hemorragía u otras causas vasculares; si la causa de la muerte no pudo conocerse, se consideró muerte vascular. ACV: se clasificaron como isquémicos y hemorrágicos, si no se disponía de imagen, se consideró hemorrágico. Hemorragia mayor: fatal, intracraneal o sangrado que requiere ingreso. Hemorragia menor: todas las hemorragias que no cumplen los criterios de mayor, no se incluyeron las hemorragias postoperatorias. |
| Tratamiento común |
Se dejó a criterio del médico del paciente excepto en lo referente al tratamiento en estudio |
| Tratamiento en estudio |
Se realizaron 3 grupos de tratamiento: Grupo 1: anticoagulación (acenocumarol o fenprocumon) a altos niveles (INR: 3.0-4.0); Grupo 2: anticoagulación a niveles medios (INR: 2.0-2.5) + aspirina a dosis baja (100 mg/dia); y Grupo 3: aspirina a baja dosis (100 mg/dia) solamente.
La monitorización de la anticoagulación no siguió un protocolo especial, fué realizada en una clínica de anticoagulación de la manera standard. |
| Objetivo primario |
Tiempo hasta el primer episodio de muerte, IAM o ACV. Objetivos secundarios: muerte de cualquier causa, muerte vascular, IAM, angina inestable, intervenciones cardíacas, ACV y episodios de sangrado. Los eventos fueron clasificados por un grupo de especialistas que no conocían el tratamiento de los pacientes. |
| Analisis |
Por intención de tratar. Seguimiento planeado de 4 años. El estudio se suspendió prematuramente tras un seguimiento de 0-26 meses (mediana: 12 meses) debido al lento reclutamiento de pacientes. |
| Grupos |
1) INR 3.0-4.0 |
2) INR 2.0-2.5 + AAS |
3) AAS |
 |
|
n |
% |
n |
% |
n |
% |
| n |
325 |
|
332 |
|
336 |
|
| Mujer |
86 |
26% |
75 |
23% |
69 |
21% |
NS |
| > 70 años |
73 |
22% |
73 |
22% |
77 |
23% |
NS |
| Episodio indice |
| IAM |
283 |
87% |
291 |
88% |
294 |
88% |
NS |
| IAM anterior |
81 |
25% |
98 |
30% |
87 |
26% |
NS |
| IAM con Q |
160 |
49% |
147 |
44% |
151 |
45% |
NS |
| angina inestable |
42 |
13% |
41 |
12% |
42 |
13% |
NS |
| Antecedentes clínicos |
| Angina |
61 |
19% |
84 |
25% |
72 |
21% |
NS |
| Infarto de miocardio |
40 |
12% |
50 |
15% |
58 |
17% |
NS |
| CABG |
10 |
3% |
17 |
5% |
15 |
4% |
NS |
| ACTP |
9 |
3% |
21 |
6% |
22 |
7% |
NS |
| Accidente isquémico transitorio |
7 |
2% |
0 |
0% |
7 |
2% |
NS |
| Arteriopatía periférica previa |
10 |
3% |
7 |
2% |
10 |
3% |
NS |
| Factores de riesgo |
| Hipertensión |
89 |
27% |
68 |
20% |
73 |
22% |
NS |
| Tabaco |
148 |
46% |
160 |
48% |
176 |
52% |
NS |
| Hipercolesterolemia |
118 |
36% |
134 |
40% |
122 |
36% |
NS |
| Historia familiar |
102 |
31% |
127 |
38% |
110 |
33% |
NS |
| Diabetes |
26 |
8% |
27 |
8% |
41 |
12% |
NS |
| Tratamiento asociado |
| Betabloqueantes |
263 |
81% |
263 |
79% |
268 |
80% |
NS |
| IECA |
106 |
33% |
111 |
33% |
114 |
34% |
NS |
| Estatinas |
195 |
60% |
190 |
57% |
183 |
54% |
NS |
| Tratamiento en estudio retirado |
62 |
19% |
68 |
20% |
34 |
10% |
NS |
|
media (DS) |
media (DS) |
media (DS) |
| Edad (años): |
61,6 (10,5) |
60,8 (10,9) |
60,8 (11) |
NS |
| Dias desde el evento indice |
11 (11) |
10 (11) |
11 (12) |
NS |
| INR |
3,2 (1,1) |
2,4 (0,9) |
|
|
| Grupos |
1) INR 3.0-4.0 |
3) AAS |
|
| Resultados (análisis de Cox) |
n |
% |
n |
% |
Razon de riesgo |
IC 95 % |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
| Objetivo Primario |
17 |
5% |
31 |
9% |
0,55 |
0,3-1,0 |
24 |
-4,1% |
| Muerte de cualquier causa |
4 |
1% |
15 |
5% |
0,28 |
0,09-0,82 |
30 |
-3,3% |
| Muerte vascular |
4 |
1% |
12 |
4% |
0,34 |
0,11-1,06 |
42 |
-2,4% |
| Infarto de miocardio |
13 |
4% |
14 |
4% |
0,94 |
0,44-2 |
461 |
-0,2% |
| Angina inestable |
16 |
5% |
24 |
7% |
0,66 |
0,35-1,26 |
43 |
-2,3% |
| Revascularización |
34 |
10% |
39 |
12% |
0,9 |
0,58-1,39 |
78 |
-1,3% |
| ACV |
0 |
0% |
5 |
2 |
|
|
66 |
-1,5% |
| Hemorragia mayor |
3 |
1% |
3 |
1% |
1,03 |
0,21-5,08 |
5138 |
0,0% |
| Transfusión/cirugía |
2 |
1% |
2 |
1% |
1,03 |
0,15-7,30 |
7707 |
0,0% |
| Hemorragia menor |
26 |
8% |
16 |
5% |
1,68 |
0,92-3,07 |
31 |
3,2% |
| Grupos |
2) INR 2.0-2.5 + AAS |
3) AAS |
|
| Resultados (análisis de Cox) |
n |
% |
n |
% |
Razon de riesgo |
IC 95 % |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
| Objetivo Primario |
16 |
5 |
31 |
9 |
0,5 |
0,27-0,92 |
22 |
-4,5% |
| Muerte de cualquier causa |
9 |
3 |
15 |
5 |
0,6 |
0,26-1,36 |
55 |
-1,8% |
| Muerte vascular |
8 |
2 |
12 |
4 |
0,66 |
0,27-1,62 |
83 |
-1,2% |
| Infarto de miocardio |
10 |
3 |
14 |
4 |
0,7 |
0,31-1,58 |
83 |
-1,2% |
| Angina inestable |
16 |
5 |
24 |
7 |
0,66 |
0,35-1,24 |
42 |
-2,4% |
| Revascularización |
32 |
10 |
39 |
12 |
0,83 |
0,53-1,29 |
47 |
-2,1% |
| ACV |
1 |
0 |
5 |
2 |
|
|
83 |
-1,2% |
| Hemorragia mayor |
7 |
2 |
3 |
1 |
2,35 |
0,61-9,10 |
83 |
1,2% |
| Transfusión/cirugía |
4 |
1 |
2 |
1 |
2,02 |
0,37-10,9 |
166 |
0,6% |
| Hemorragia menor |
50 |
15 |
16 |
5 |
3,13 |
1,82-5,37 |
10 |
10,2% |
| El análisis de las curvas de supervivencia (Kaplan-Meier) comparando los 3 grupos mostró una diferencia significativa en la aparición de eventos del objetivo primario (Logrank test: p=0,03) y de la mortalidad acumulada (Logrank test: p=0,04). |
Discusión
En este estudio la anticoagulación de alta intensidad o la anticoagulación de intensidad moderada asociada a baja dosis de aspirina fueron mas eficaces que la aspirina aislada a dosis baja en la reducción de eventos cardiovasculares y muerte despues de un síndrome coronario agudo. Este beneficio se consiguió con pocos efectos adversos. En los ensayos de los años 80 la incidencia de reinfarto y muerte no fueron diferentes en pacientes tratados con dicumarínicos o aspirina pero eran estudios de pocos pacientes, la dosis de aspirina era mayor (1500 mg/dia) y la intensidad de la anticoagulación poco controlada. Estos resultados concuerdan con los del estudio ATACS que mostró un mayor beneficio de la terapia combinada (INR: 2,4). No se observó beneficio del tratamiento anticoagulante en el estudio CHAMP (INR: 1,8), CARS (INR < 1,5) o en el OASIS-2. En el estudio OASIS-2, en los paises con buena adaptación al tratamiento (mayoría de los pacientes con INR > 2,0), el tratamiento combinado reducía la muerte, IAM o ACV en un 30 %. Los pobres resultados de los estudios CARS y CHAMP son probablemente causa de la baja intensidad de la anticoagulación.
En este estudio la intensidad de la anticoagulación es mayor: INR = 3,2 en el grupo de anticoagulación e INR 2,4 en el grupo de tratamiento combinado. Debe tenerse encuenta que los amplios intervalos de confianza y el pequeño número de pacientes puede hacer que el efecto beneficioso de la anticoagulación haya sido exagerado por azar, sin embargo los resultados preliminares del estudio WARIS-2 y de un metaanalisis previo son similares a los de este estudio. Otra posible fuente de sesgo es que la asignación al tratamiento fué abierta (no doble ciego). Según los autores, esto es poco probable debido a que los eventos fueron asignados por un panel de expertos que no conocían a que grupo de tratamiento pertenecían los pacientes.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 17/09/2002
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