DANAMI-2 |
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| DANAMI-2. N Engl
J Med 2003;349:733-42 |
| Introducción |
La angioplastia primaria (ACTPp)
ha mostrado ser superior a la fibrinolisis (FBL) en el tratamiento
del infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación de
ST en pacientes ingresados en centros con experiencia. El transporte
de pacientes con IAM desde un hospital sin intervencionismo
a otro intervencionista ha sido una de las mayores limitaciones
para la generalización de esta opción terapeutica. |
| Propósito |
Comparar la fibrinolisis
in situ con el traslado de los pacientes con IAM para realizar
una angioplastia primaria (pacientes no pretratados con fibrinolíticos). |
| Tipo |
Estudio aleatorizado multicéntrico
realizado en 29 hospitales daneses, de los cuales 5 tenían
capacidad de realizar intervencionismo coronario. Los pacientes
incluídos en los hospitales no intervencionistas, en
caso de ser incluidos en el grupo de ACTPp, eran trasladados
al centro intervencionista mas próximo en una ambulancia
con equipo de resucitación y acompañados por un
médico. Los pacientes eran trasladados directamente al
laboratorio de hemodinámica. El estudio se realizó
de Diciembre de 1997 a Octubre de 2001.
En realidad se realizaron dos subestudios: pacientes incluidos
en hospitales intervencionistas (HI) y no intervencionistas
(HNI), que fueron analizados por separado y conjuntamente. |
| Población |
Pacientes mayores de 18 años,
con síntomas de mas de 30 minutos y menos de 12 horas
y una elevación acumulada del ST de 4 mm en al menos
2 derivaciones contíguas. |
| Exclusiones |
Contraindicación para
fibrinolisis, bloqueo de rama izquierda, IAM tratado con FBL
en los últimos 30 días, contraindicación
para ACTPp (arterias femorales sin pulso, by-pass bifemoral,
sepsis, aneurisma aórtico con trombo móvil), cirugía
coronaria previa, insuficiencia renal crónica (creatinina
> 2,86 mg/dl), diabetes tratada con metformina en las últimas
48 hs, enfermedad cardíaca no isquémica, enfermedad
no cardíaca asociada con una esperanza de vida menor
de 12 meses, pacientes con alto riesgo para el traslado (n=109,
4% de los excluídos) debido a shock cardiogénico
o insuficiencia cardíaca severa, arritmias persistentes
severas con riesgo de muerte o necesidad de ventilación
mecánica.
El tiempo entre la randomización y la llegada al laboratorio
de cateterismo debía ser < 3 horas para los pacientes
incluidos en hospitales no intervencionistas y < 2 horas
para los incluidos en hospitales intervencionistas. |
| Tratamiento en común |
Aspirina: 300 mg, vía
oral en el grupo de FBL y vía IV en el grupo de ACTPp.
Betabloqueantes: IV en dosis equivalente a 20 mg de metoprolol.
Analgesicos.
No se consideró la realización de by-pass coronario
inmediato salvo inestabilidad hemodinámica severa. |
| Tratamiento en estudio |
Grupo
1) Fibrinolisis: rt-PA (15 mg en bolo IV, luego infusión
de 0,75 mg/kg en 30 min y despues 0,5 mg/kg en 60 min) + Heparina
no fraccionada: bolo de 5000 UI seguido de una perfusión
durante 48 hs a una dosis ajustada para un TTPA de 70 a 90 seg.
En caso de sospecha de fallo de reperfusión se recomendó
repetir la fibrinolisis antes de considerar la realización
de una angioplastia de rescate.
Grupo 2) Angioplastia primaria: Heparina no fraccionada (bolo
de 10000 UI y dosis adicionales para un ACT entre 350 y 450
seg. La indicación de inhibidores IIb/IIIa, heparina
de bajo peso molecular y balón de contrapulsación
intraaórtico, se realizó a criterio del cardiólogo
intervencionista. La arteria relacionada con el infarto se trató
si estaba totalmente ocluída, si presentaba una lesión
culpable con una estenosis mayor del 30 % o un flujo menor de
TIMI 3. Se intentó stent en todas las estenosis de vasos
de 2 mm o mas. No se trataron las arterias no relacionadas con
el IAM. En los pacientes tratados con stent se administró
Ticlopidina o Clopidogrel durante 1 mes. Los casos de reinfarto
o isquemia recurrente se trataron con una nueva angioplastia. |
| Definiciones |
Reinfarto: Incremento en la
actividad de CK o CKMB y una historia de dolor torácico
o cambios ECG. Reinfarto clínico: CKMB por encima del
límite superior si previamente se había normalizado
o un incremento del 50 % sobre la última determinación
si aún no se había normalizado. Reinfarto relacionado
con un procedimiento: despues de una cirugía de by-pass
si la CKMB se elevaba 5 veces sobre el límite normal
o sobre el valor previo; despues de una angioplastia si la CKMB
se elevaba 2 veces sobre el límite normal o sobre el
valor previo. ACV incapacitante: fatal o que causa un deficit
mental o físico. Tiempo de traslado: desde la inclusión
en el hospital no intervencionista hasta la llegada al laboratorio
de hemodinámica. |
| Objetivo primario |
Compuesto de muerte de cualquier
causa, reinfarto clínico o ACV incapacitante a los 30
días. El reinfarto relacionado con un procedimiento no
se incluyó como evento de este objetivo primario. |
| Objetivos secundarios |
1) Mortalidad total, reinfarto
clínico y ACV al final del estudio. 2) Complicaciones
hemorrágicas. |
| Análisis |
Por intención de tratar.
Se valoraron 4278 pacientes y se incluyeron 1572. |
| Financiación |
Danish Heart Foundation, Danish
Medical Research Council, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb,
Cordis, Pfizer, Pharmacia-Upjohn, Boerhinger-Ingelheim y Guebert. |
CARACTERISTICAS
BASALES |
| Grupos |
H. No intervencionistas |
H Intervencionistas |
| |
1) FBL |
2) ACTP |
|
1) FBL |
2) ACTP |
|
| n |
562 |
567 |
p |
220 |
223 |
p |
| Edad (años, mediana) |
64 |
62 |
0,06 |
62 |
64 |
0,25 |
| Edad (años, rango intercuartil) |
54-74 |
53-72 |
|
54-73 |
56-74 |
|
| Edad (años, rango) |
28-94 |
23-94 |
|
36-96 |
32-89 |
|
| Frec. Cardíaca (lat/min, mediana) |
72 |
74 |
0,23 |
73 |
75 |
0,75 |
| Frec. Cardíaca (lat/min, RIQ) |
61-84 |
62-88 |
|
60-87 |
60-86 |
|
| PA sistólica (mmHg, mediana) |
135 |
135 |
0,15 |
140 |
140 |
0,68 |
| PA sistólica (mmHg, RIQ) |
115-150 |
120-151 |
|
120-153 |
120-155 |
|
| Varones |
73,3% |
74,3% |
0,72 |
73,6% |
71,7% |
0,66 |
| HTA |
20,4% |
20% |
0,99 |
20,9% |
18,8% |
0,58 |
| Diabetes Mellitus tratada |
7,5% |
8% |
0,97 |
5,9% |
7,2% |
0,64 |
| Fumadores actualmente |
57,3% |
59% |
0,49 |
61,9% |
55,7% |
0,27 |
| IAM previo |
12,5% |
12% |
0,46 |
10,0% |
8,1% |
0,48 |
| Angioplastia previa |
2,7% |
4,6% |
0,08 |
2,3% |
3,6% |
0,41 |
| ACV previo |
4,3% |
2,7% |
0,15 |
3,6% |
2,7% |
0,57 |
| IAM anterior (indice) |
52,0% |
53,4% |
0,62 |
53,6% |
52,5% |
0,81 |
CARACTERISTICAS
BASALES |
| Grupos |
H. No intervencionistas |
H Intervencionistas |
| |
1) FBL |
2) ACTP |
|
1) FBL |
2) ACTP |
|
| n |
562 |
567 |
p |
220 |
223 |
p |
| Tratamiento médico |
| Aspirina |
22,2% |
21,7% |
0,86 |
24,5% |
18,8% |
0,14 |
| Betabloqueantes |
13,6% |
13,4% |
0,92 |
11,9% |
10,8% |
0,76 |
| IECA |
10,4% |
8,9% |
0,42 |
5,5% |
7,2% |
0,46 |
| Calcioantagonistas |
12,0% |
9,3% |
0,15 |
10,5% |
11,7% |
0,69 |
| Nitratos |
7,3% |
6,4% |
0,54 |
4,1% |
4,5% |
0,84 |
| Diuréticos |
16,8% |
15,3% |
0,50 |
10,9% |
13,0% |
0,50 |
| Hipolipemiantes |
7,0% |
7,1% |
0,92 |
2,3% |
3,6% |
0,41 |
| Anticoagulantes orales |
1,8% |
1,2% |
0,46 |
0,5% |
2,2% |
0,10 |
| Datos angiográficos |
| Sin estenosis |
|
6,1% |
|
|
4,1% |
|
| Enfermedad de 1 vaso |
|
53,7% |
|
|
50,9% |
|
| Enfermedad de 2 vasos |
|
24,1% |
|
|
25,9% |
|
| Enfermedad de 3 vasos |
|
13,1% |
|
|
15,0% |
|
| Enfermedad de tronco común |
|
3,6% |
|
|
2,3% |
|
| Grupos |
H. No intervencionistas |
|
H Intervencionistas |
|
| |
1) FBL |
2) ACTP |
|
1) FBL |
2) ACTP |
|
| n |
562 |
567 |
p |
220 |
223 |
p |
| Tiempos (minutos) |
| Sintomas-hospital (mediana) |
105 |
107 |
|
104 |
105 |
|
| Sintomas-hospital (RIQ) |
60-202 |
60-205 |
|
54-189 |
21-185 |
|
| Hospital-inclusión (mediana) |
25 |
22 |
|
30 |
28 |
|
| Hospital-inclusión (RIQ) |
18-40 |
15-35 |
|
20-45 |
20-43 |
|
| Inclusión-tratamiento (mediana) |
20 |
90 |
|
20 |
63 |
|
| Inclusión-tratamiento (RIQ) |
15-30 |
74-108 |
|
13-30 |
49-77 |
|
| Hospital-inicio traslado (mediana) |
|
50 |
|
|
|
| Hospital-inicio traslado (RIQ) |
|
39-65 |
|
|
|
| Salida HNI-llegada HI (mediana) |
|
32 |
|
|
|
| Salida HNI-llegada HI (RIQ) |
|
20-45 |
|
|
|
| Tiempo de traslado (mediana) |
|
67 |
|
|
|
| Tiempo de traslado (RIQ) |
|
50-85 |
|
|
|
| Llegada hospital intervencionista-1º inflado
(mediana) |
|
26 |
|
|
93 |
|
| Llegada hospital intervencionista-1º inflado
(RIQ) |
|
20-38 |
|
|
77-113 |
|
| Sintomas-tratamiento (mediana) |
169 |
224 |
|
160 |
188 |
p<0,001
para comparación entre hospitales en el grupo de ACTPp |
| Sintomas-tratamiento (RIQ) |
110-270 |
171-317 |
|
110-255 |
145-273 |
| Tiempo inicio síntomas-inclusión
en el estudio (todos los pacientes): 1 hora: 27 %; 1-2 horas:
31 %; 2-4 horas: 24 %; 4-6 horas: 9%; 6-12 horas: 9 %. |
| Distancia desde HNI a HI: mediana:
50 km (rango 3-150 km). Pacientes trasladados 3-25 km: 30 %,
26-50 km: 34%, 51-75 km: 18 %, 76-150 km: 18 %. |
| Eventos durante el traslado:
Se trasladaron 559 de 567 pacientes asignados a este grupo (99
%). FA en 14 pacientes, BAV avanzado intermitente en 13 pacientes,
FV en 8 pacientes (1,4 %). 1 paciente falleció después de llegar
al HI por FV refractaria. |
| Tratamiento realizado: Fibrinolisis
en 775 de los 782 pacientes asignados (99%). ACTPp: angiografía
en 777 y ACTP en 686 (87 %) de los 790 pacientes asignados;
stent en 638 pacientes; Inh IIb/IIIa en 310 pacientes durante
el cateterismo. La arteria responsable del IAM fuen la DA en
el 46 %, CD en el 35 % y Cx en el 12 %, en el 7 % fueron ramas
menores. Flujo TIMI inicial: grado 0-1 en el 68 %, grado 2 en
el 14 % y grado 3 en el 18 %. Flujo TIMI final en los que se
realizó angiografía: grado 0-1 en el 3 %, grado 2 en el 15 %
y grado 3 en el 83 %. Flujo TIMI final en los tratados con ACTPp:
grado 0-1 en el 2 %, grado 2 en el 16 % y grado 3 en el 82 %.
Pacientes (n=91) en que se realizó angiografía pero no ACTP:
31 con arterias normales, 36 se consideró que era mejor tratamiento
médico, 17 ACTP no posible por razones técnicas, 3 con oclusiones
crónicas sin lesión culpable, 4 fallecieron antes de poder realizar
ACTP. Solo 1 paciente fué a cirugía inmediatamente despues de
la angiografía. |
| Grupos |
H. No intervencionistas |
|
|
|
| |
1) FBL |
ACTP |
|
|
|
| n |
562 |
567 |
|
|
|
| Resultados 30 dias |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RR |
RRR (IF-IP/IP) |
| Muerte |
48 |
8,5% |
37 |
6,5% |
0,2 |
50 |
-2,0% |
0,76 |
-23,6% |
| Reinfarto |
35 |
6,2% |
11 |
1,9% |
<0,001 |
23 |
-4,3% |
0,31 |
-68,8% |
| ACV incapacitante |
11 |
2,0% |
9 |
1,6% |
0,64 |
270 |
-0,4% |
0,81 |
-18,9% |
| Objetivo primario |
80 |
14,2% |
48 |
8,5% |
0,002 |
17 |
-5,8% |
0,59 |
-40,5% |
| Grupos |
H. intervencionistas |
|
|
|
| |
1) FBL |
ACTP |
|
|
|
| n |
220 |
223 |
|
|
|
| Resultados 30 dias |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RR |
RRR (IF-IP/IP) |
| Muerte |
13 |
5,9% |
15 |
6,7% |
0,72 |
122 |
0,8% |
1,14 |
13,8% |
| Reinfarto |
14 |
6,4% |
2 |
0,9% |
0,002 |
18 |
-5,5% |
0,14 |
-85,9% |
| ACV incapacitante |
5 |
2,3% |
0 |
0,0% |
0,02 |
44 |
-2,3% |
0,00 |
-100,0% |
| Objetivo primario |
27 |
12,3% |
15 |
6,7% |
0,05 |
18 |
-5,5% |
0,55 |
-45,2% |
| Grupos |
Todos los
hospitales |
|
|
|
| |
1) FBL |
ACTP |
|
|
|
| n |
782 |
790 |
|
|
|
| Resultados 30 dias |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RR |
RRR (IF-IP/IP) |
| Muerte |
61 |
7,8% |
52 |
6,6% |
0,35 |
82 |
-1,2% |
0,84 |
-15,6% |
| Reinfarto |
49 |
6,3% |
13 |
1,6% |
<0,001 |
22 |
-4,6% |
0,26 |
-73,7% |
| ACV incapacitante |
16 |
2,0% |
9 |
1,1% |
0,15 |
110 |
-0,9% |
0,56 |
-44,3% |
| Objetivo primario |
107 |
13,7% |
63 |
8,0% |
<0,001 |
18 |
-5,7% |
0,58 |
-41,7% |
| La incidencia del evento combinado
fue menor en el grupo de ACTPp en los distintos subgrupos: edad,
sexo, localización del IAM, tabaquismo, diabetes, tratamiento
médico y duración de los síntomas (< 2 horas, 2-4 horas o
> 4 horas). La mortalidad a 30 dias entre los 62 pacientes
que sufrieron un reinfarto fue del 24,2 % en comparación con
el 6,5 % en el resto de pacientes. Reinfarto relacionado con
el procedimiento se observó en 10 pacientes del grupo de FBL
y 5 del grupo de ACTPp, 11 casos post-cirugía coronaria y 4
post-ACTP. La inclusión de los reinfartos relacionados con el
procedimiento no cambia el resultado del análisis. El tratamiento
al alta fue similar entre los 2 grupos, globalmente el 96 %
recibieron aspirina, 87 % betabloqueantes, 51 % hipolipemiantes
y 36 % IECA. |
Discusión
En este estudio se observó que la angioplastia
primaria es superior a la fibrinolisis en pacientes con IAM y elevación
de ST, incluso cuando los pacientes deben ser trasladados a un hospital
con Cardiología Intervencionista. El beneficio fue similar en los
pacientes ingresados directamente en centros intervencionistas que
en los trasladados. El traslado de pacientes fue seguro y solamente
un 4% de los pacientes valorados fueron considerados incapaces de
tolerar el traslado. Este estudio fue diseñado para minimizar los
retrasos en la aplicación del tratamiento. Aunque se observó una
reducción del evento combinado con la angioplastia, esta se debe
a la disminución de la incidencia de reinfarto. El reinfarto puede
considerarse un evento severo porque se asocia con una mayor mortalidad
a 30 días. La inclusión en el análisis de los reinfartos asociados
a procedimientos reforzaría aún mas el efecto beneficiosos de la
ACTPp sobre la fibrinolisis. El éxito angiográfico de la ACTP (83
% TIMI 3) es similar al publicado por centros con experiencia.
La frecuencia de angioplastia de rescate fue baja,
aunque puede argumentarse que una estrategia mas agresiva podría
ser mas favorable, no hay publicaciones de los beneficios de trasladar
a pacientes tratados con fibrinolisis para realizar una ACTP de
rescate. Un 20 % de los pacientes del grupo de FBL fueron revascularizados
a los 30 dias. Los intentos futuros de mejorar los resultados de
la ACTP primaria deben basarse en la optimización de la logística
de traslado de pacientes a hospitales intervencionistas, quizás
directamente desde la ambulancia que los recoge. Aún queda por establecer
la efectividad de la angioplastia en pacientes pretratados con fibrinolisis
y antitrombóticos (angioplastia facilitada) que podría ser otra
vía para mejorar los resultados.
Dr Ramón
Calviño Santos
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión:22/08/2003
[PubMed
N Eng J]
[PubMed
Am Heart J]
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