OPTIMAAL |
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| OPTIMAAL. Lancet
2002; 360: 752-60 |
| Introducción |
Los Inhibidores de la Enzima Conversora
de la Angiotensina (IECA) han demostrado disminuir la morbi-mortalidad
en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica o disfunción
ventricular después de un IAM, especialmente en aquellos pacientes
de alto riesgo, disminuyendo la extension del área infartada,
reduciendo el riesgo de reinfarto y la incidencia de insuficiencia
cardiaca, constituyendo por tanto un tratamiento de primera
elección en estos pacientes. Los antagonistas de los receptores
tipo 1 de la angiotensina II representan una alternativa a los
IECA pero su efecto en estos pacientes no ha sido estudiado. |
| Propósito |
Comprobar
la hipótesis de que el tratamiento con losartan, es por lo
menos tan eficaz como el tratamiento con captopril, en cuanto
a la disminucion de mortalidad y morbilidad, en una poblacion
de pacientes que presentan disfuncion del ventriculo izquierdo
y/o datos de insuficiencia cardiaca, tras un IAM. |
| Tipo |
Ensayo
clínico, multicéntrico y doble ciego, realizado en 329 hospitales
de 7 ciudades europeas. Reclutamiento entre 1998 y 2000. |
| Población |
Pacientes
con IAM (definido por al menos 2 de los siguientes criterios:
dolor torácico típico > 20 min, elevacion del segmento
ST o elevacion de marcadores cardiacos)
acompañado de signos o síntomas de insuficiencia cardiaca
durante la fase aguda (al menos 1 de los siguientes: tratamiento
con diuréticos o vasodilatadores IV por insuficiencia cardíaca,
crepitantes pulmonares, 3º tono, taquicardia sinusal persistente
> 100 lpm o evidencia de congestion pulmonar en la Rx de
Tórax) o FE < 35% o DTDVI > 65 mm.
También fueron seleccionados los pacientes con nuevas ondas Q patológicas en cara anterior
o aquellos con reinfarto que previamente presentaban ondas
Q patológicas en cara anterior. |
| Exclusiones |
Pacientes
con TAS < 100 mmHg, tratamiento previo con IECAS o ARA-II, angina inestable, estenosis valvular significativa,
arritmia con repercusion hemodinámica o pacientes en los que
estaba prevista la revascularización, en el momento de la
randomización.
Causas más comunes de exclusión fueron: tratamiento previo
con IECAS o ARA-II (43%), no consentimiento (15%) y participacion
en otro estudio (10%). |
| Tratamiento en estudio |
Los
pacientes fueron randomizados en los primeros 10 días del
inicio de los síntomas a dos grupos de tratamiento:
1) Losartan: dosis inicial 12,5 mg/día (toma única), incrementándose
de forma progresiva intentando alcanzar dosis objetivo de
50 mg/día, según tolerancia del paciente.
2) Captopril: dosis inicial de 6,25 mg (3 veces al día). Dosis
objetivo de 50 mg (3 veces al día).
Cada paciente recibió dos sets de pastillas (una activa y
otra con placebo), para asegurar el enmascaramiento del estudio. |
| Objetivo primario |
Mortalidad
por todas las causas |
| Objetivos secundarios |
1)
Muerte súbita o PCR resucitada. 2) Reinfarto fatal o no fatal.
3) ACV fatal o no fatal.
4) Otros: mortalidad cardiovascular, revascularización, reingresos
hospitalarios, tolerancia al tratamiento. |
| Análisis |
Por
intencion de tratar. El
estudio fue diseñado para continuar hasta que al menos 937
pacientes hubiesen alcanzado el objetivo primario de mortalidad
total, necesario para detectar una diferencia entre ambos
tratamientos > 20% con una potencia estadistica del 95%.
Se consideró que Losartán no era inferior a Captopril si el
límite superior del intervalo de confianza al 95 % del riesgo
relativo no era significativamente mayor de 1.10. Este valor
fue escogido sobre la base de los resultados de estudios previos
de forma que, si se demostraba la hipótesis de no inferioridad,
implicaría una alta probabilidad de que el Losartán es superior
al placebo.
Seguimiento medio: 2,7 años. |
| Financiación |
Financiado por Merck, Sharp
and Dohme Research Laboratories. |
| Grupos |
1) Losartan |
2) Captopril |
|
n |
% |
n |
% |
| n |
2744 |
|
2733 |
|
| Caracteristicas basales
|
| Varones |
1969 |
71,8% |
1933 |
70,7% |
| HTA |
983 |
35,8% |
987 |
36,1% |
| Diabetes Mellitus |
488 |
17,8% |
452 |
16,5% |
| Dislipemia |
1146 |
41,8% |
1142 |
41,8% |
| Infarto de miocardio previo |
505 |
18,4% |
493 |
18,0% |
| ACTP previa |
374 |
13,6% |
383 |
14,0% |
| Insuficiencia Cardiaca previa |
162 |
5,9% |
177 |
6,5% |
| Localización del IAM
|
| - Anterior, lateral |
1913 |
69,7% |
1908 |
69,8% |
| - Inferior, posterior |
581 |
21,2% |
571 |
20,9% |
| Kiilip I |
877 |
32,0% |
858 |
31,4% |
| Killip II |
1573 |
57,3% |
1558 |
57,0% |
| Killip III |
248 |
9,0% |
275 |
10,1% |
| Tratamiento asociado
|
| Fibrinolíticos |
1470 |
53,6% |
1508 |
55,2% |
| B-Bloqueantes |
2171 |
79,1% |
2135 |
78,1% |
| Aspirina |
2617 |
95,4% |
2617 |
95,8% |
| Antagonistas del calcio |
613 |
22,3% |
575 |
21,0% |
| Digoxina |
317 |
11,6% |
299 |
10,9% |
| Diuréticos |
1729 |
63,0% |
1767 |
64,7% |
| Estatinas |
835 |
30,4% |
847 |
31,0% |
| Tratamiento en estudio
|
| Dosis objetivo al mes |
1725 |
62,9% |
1660 |
60,7% |
| Dosis objetivo al final del estudio |
1895 |
69,1% |
1699 |
62,2% |
|
|
media
(ds) |
media
(ds) |
| Edad (años) |
67,6
(9,9) |
67,2
(9,8) |
| Frecuencia cardiaca (lpm) |
75,1
(14,0) |
75,1
(14,3) |
| TAS (mmHg) |
123,0
(17,0) |
122,5
(16,9) |
| TAD (mmHg) |
71,5
(10,9) |
71,4
(11,2) |
| Tiempo hasta randomización (horas) |
84,9
(48,7) |
84,9
(51,2) |
| Grupos |
1) Losartan |
2) Captopril |
|
|
|
|
| n
|
2744 |
2733 |
|
|
|
|
|
|
n |
% |
n |
% |
p |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RR |
RRR (IF-IP/IP) |
RRR (IF-IP/IP) |
| Seguimiento medio 2.7 años |
| Objetivo Primario |
499 |
18,2% |
447 |
16,4% |
0,069 |
55 |
1,8% |
1,11 |
-10,1% |
11,2% |
| Objetivos secundarios
|
| Muerte súbita o PCR resucitada |
239 |
8,7% |
203 |
7,4% |
0,072 |
78 |
1,3% |
1,17 |
-14,7% |
17,3% |
| IAM fatal o no fatal |
384 |
14,0% |
379 |
13,9% |
0,722 |
790 |
0,1% |
1,01 |
-0,9% |
0,9% |
| ACV fatal o no fatal |
140 |
5,1% |
132 |
4,8% |
0,587 |
367 |
0,3% |
1,06 |
|
5,6% |
| Muerte cardiovascular |
420 |
15,3% |
363 |
13,3% |
0,032 |
49 |
2,0% |
1,15 |
-13,2% |
15,2% |
| Revascularización |
845 |
30,8% |
827 |
30,3% |
0,62 |
187 |
0,5% |
1,02 |
-1,7% |
1,8% |
| Reingreso por cualquier causa |
1806 |
65,8% |
1774 |
64,9% |
0,362 |
110 |
0,9% |
1,01 |
-1,4% |
1,4% |
| Reingreso por ICC |
306 |
11,2% |
265 |
9,7% |
0,072 |
69 |
1,5% |
1,15 |
-13,1% |
15,0% |
| Suspension del fármaco |
458 |
16,7% |
624 |
22,8% |
0,0001 |
16 |
-6,1% |
0,73 |
36,8% |
-26,9% |
| Efectos adversos importantes |
202 |
7,4% |
387 |
14,2% |
0,0001 |
15 |
-6,8% |
0,52 |
|
-48,0% |
| Tos |
28 |
1,0% |
113 |
4,1% |
0,0001 |
32 |
-3,1% |
0,25 |
|
-75,3% |
| Hipotensión |
47 |
1,7% |
61 |
2,2% |
0,17 |
193 |
-0,5% |
0,77 |
|
-23,3% |
| Rash cutáneo |
3 |
0,1% |
18 |
0,7% |
0,0008 |
182 |
-0,5% |
0,17 |
|
-83,4% |
| Mareo |
12 |
0,4% |
17 |
0,6% |
0,36 |
541 |
-0,2% |
0,70 |
|
-29,7% |
| Disgeusia |
1 |
0,0% |
17 |
0,6% |
0,0001 |
171 |
-0,6% |
0,06 |
|
-94,1% |
| Angioedema |
4 |
0,1% |
14 |
0,5% |
0,019 |
273 |
-0,4% |
0,28 |
|
-71,5% |
Discusión
Según los resultados de este estudio, el tratamiento
con Losartan, no demostró ser superior al Captopril, en cuanto a
la disminucion de la morbilidad o mortalidad global en una población
seleccionada de pacientes, con insuficiencia cardiaca y/o disfuncion
ventricular después de un infarto. Tampoco demostró que el Losartan
no sea inferior al Captopril al no cumplirse el criterio de no inferioridad
y, al no existir grupo placebo, no puede concluirse que el Losartan
sea mejor que el placebo en estos pacientes. Con los datos de este
estudio se puede estimar que Losartán reduciría la mortalidad en
un 9,4 % respecto al placebo, pero el intervalo de confianza de
esta estimación no excluye la posibilidad de un efecto nulo con
respecto al placebo. No es posible realizar un estudio de Losartán
frente a placebo porque la eficacia de los IECA está bien establecida
en estos pacientes. Es posible que la eficacia de Losartán se relacione
con su dosis y un incremento más rápido de esta podría conllevar
también una mayor eficacia.
En base a los resultados de estudios previos, los IECAS continuan
siendo el tratamiento de elección en pacientes con insuficiencia
cardiaca y/o disfuncion ventricular
tras un evento coronario, no existiendo evidencias sobre
el potencial beneficio del Losartan y no pudiendose recomendar su
uso generalizado.Sin embargo y segun los resultados de este estudio,
el Losartan es mejor tolerado que el Captopril y se acompaña de
una menor tasa de abandono del tratamiento. Aunque el papel del
Losartan en pacientes con intolerancia a los IECAS no esta claramente
definido, podría ser considerado de forma individualizada en estos
pacientes.
Dra. Rosa
Campo Pérez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 08/05/2003
[PubMed]
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