ALLHAT-LLT |
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| ALLHAT-LLT JAMA 2002;288:2998-3007 |
| Propósito |
Estudios previos han demostrado que la reducción
de los niveles de colesterol mediante dieta o fármacos, reducía
el nº de eventos coronarios. Las estatinas han resultado ser
fármacos muy eficaces para reducir los niveles de colesterol
total con un efecto mantenido a largo plazo y, en pequeños estudios,
han demostrado que administratadas en pacientes con factores
de riesgo para enfermedad arterial coronaria (EAC) reducen los
eventos cardiovasculares. El ALLHAT-LTT pretende evaluar el
impacto de la reducción sostenida de colesterol sobre la mortalidad
total y la reducción de eventos cardiovasculares en un importante
subgrupo de pacientes pobremente representados en otros estudios. |
| Tipo |
Estudio randomizado, no ciego, multicentrico
(513 centros de USA, Puerto Rico, Virginin Islands, Canada). |
| Población |
Subgrupo de pacientes del ALLHAT: 10355 hombres
y mujeres mayores de 55 años con hipertension (HTA) en estadio
1 o 2 con al menos 1 factor de riesgo cardiovascular (FRCV)
e hipercolesterolemia
moderada, definida como niveles de LDLc = 120-189mg/dl
en pacientes sin EAC o 100-129 mg/dl en pacientes con EAC conocida
y niveles triglicéridos < 350 mg/dl (media de LDLc de 2 muestras
tomadas en el momento de la inclusión y al mes de seguimiento) |
| Exclusiones |
Tratamiento actual con hipolipemiantes, dosis
altas de niacina o probucol durante el ultimo año, intolerancia
a estatinas, enfermedad hepatica o renal (crea>2 mg/dl o
GOT >100 UI/L), hiperlipidemia secundaria. Exclusiones del
ALLHAT: pacientes con insuficiencia cardiaca hospitalizada o
tratada o FEVI < 35% |
| Definiciones |
FRCV: infarto de miocardio (IM) o accidente
cerebrovascular (ACV), hipertrofia del ventrículo izquierdo
(HVI) demostrada por electrocardiograma (ECG) o ecocardiograma
(ECO), diabetes mellitus (DM) tipo II, tabaquismo, lipoproteína
de alta densida (HDL-col) menor de 35 mg/dl o documentación
de otra enfermedad ateroesclerótica cardiovascular. Tensión
arterial (TA) diana: TA < 140/90 mmHg |
| Tratamiento común |
Estudio ALLHAT: El objetivo era una TA inferior
a 140/90 mmHg para lo cual se ajustaba el fármaco asignado hasta
la dosis máxima y si era necesario se añadían fármacos hipotensores
en dos escalones: paso 2) atenolol, clonidina o reserpina, paso
3) hidralacina. La elección del fármaco de segundo escalón quedaba
a criterio del médico del paciente. Otras drogas, incluidas
las del primer escalón a baja dosis y de manera abierta estaban
permitidas si existía justificación clínica. En todos los pacientes
se recomendaban las medidas no farmacológicas de las guías de
práctica clínica. Se realizaron 4 grupos de tratamiento: Grupo
1: clortalidona, Grupo 2: amlodipino, Grupo 3: lisinopril, y
Grupo 4: doxazosina. Se comparó clortalidona con amlodipino,
lisinopril y doxazosina. La clortalidona se encontró superior
a la doxazosina por lo que se suspendió esa rama antes de terminar
el estudio (resultados presentados en publicación previa: JAMA
2000;283:1967-75).
Todos debían seguir la dieta aconsejada por el NCEP (programa
nacional de educacion sobre el colesterol). |
| Tratamiento en estudio |
Grupo 1) Pravastatina 40 mg/d y Grupo 2) terapia
clasica hipolipemiante. |
| Objetivo primario |
Mortalidad por todas las causas
Objetivos secundarios:
1) combinado de IM no fatal y eventos CV fatales; 2) mortalidad
causa-específica; 3) cancer; 4) IAM con onda Q. Otros endopoints:
incidencia de ACV e insuficiencia
cardiaca |
| Análisis |
Por intención de tratar. Visitas: 1, 3, 6,
9 y 12 meses; y cada 4 meses después.Rango de seguimiento de
hasta 7.8 años, media 4.8 años. Determinaciones de colesterol
total a los 2, 4 y 6 años. |
| Grupos |
PRAVASTATINA |
HIPOLIPEMIANTE |
 |
n |
% |
n |
% |
| n |
5170 |
|
5185 |
|
| Caracteristicas
basales |
| Edad
55-64años |
2311 |
44,7% |
2337 |
45,1% |
| Edad>65
años |
2859 |
55,3% |
2848 |
54,9% |
| Mujeres |
2511 |
48,6% |
2540 |
49,0% |
| Blanco
no hispano |
2107 |
40,8% |
2129 |
41,1% |
| Negro
no hispano |
1769 |
34,2% |
1722 |
33,2% |
| Blanco
hispano |
759 |
14,7% |
803 |
15,5% |
| Negro
hispano |
210 |
4,1% |
181 |
3,5% |
| Otros |
325 |
6,3% |
350 |
6,8% |
| Terapia
estrogenos |
390 |
15,5% |
399 |
15,7% |
| AAS |
1566 |
30,3% |
1637 |
31,6% |
| AntiHTA |
4641 |
89,8% |
4663 |
89,9% |
| Tabaquismo |
1193 |
23,1% |
1208 |
23,3% |
| Hº
EAC |
695 |
13,4% |
780 |
15,0% |
| DM
tipo II |
1855 |
35,9% |
1783 |
34,4% |
| IMC>30 |
2207 |
42,7% |
2199 |
42,4% |
|
media |
media |
| Edad
media |
66,4 |
66,3 |
| Tension
arterial (media) |
145/84 |
145/84 |
| Glucemia
media |
122,2 |
122,2 |
| Grupos |
PRAVASTATINA |
HIPOLIPEMIANTE |
|
n |
|
n |
|
| n |
5170 |
|
5185 |
|
| Enfermedad arterial coronaria conocida
|
|
media |
media |
| Colesterol
mg/dl |
205,2 |
204,8 |
| LDL-c
md/dl |
129,3 |
128,6 |
| HDL-c
mg/dl |
45,2 |
44,9 |
| Trigliceridos
mg/dl |
152,8 |
153,8 |
|
n |
% |
n |
% |
| LDL<130 |
418 |
60,1% |
484 |
69,6% |
| No
enfermedad arterial coronaria conocida |
|
media |
media |
| Colesterol
mg/dl |
226,6 |
227,1 |
| LDL-c
md/dl |
148,1 |
148,4 |
| HDL-c
mg/dl |
48 |
47,9 |
| Trigliceridos
mg/dl |
150,3 |
152,6 |
|
n |
% |
n |
% |
| LDL<130 |
884 |
19,8% |
827 |
18,8% |
| Antihipertensivo
randomización |
|
n |
% |
n |
% |
| Clortalidona |
1872 |
36,2% |
1883 |
36,3% |
| Amlodipino |
1122 |
21,7% |
1118 |
21,6% |
| Lisinopril |
1094 |
21,2% |
1073 |
20,7% |
| Doxazosina |
1082 |
20,9% |
1111 |
21,4% |
| Similares
en 2 grupos |
| Grupos |
PRAVASTATINA |
HIPOLIPEMIANTE |
|
| n |
5170 |
|
5185 |
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT
(1/(%F-%P) |
RA
(IF-IP) |
RR |
RRR
(IF-IP/IP) |
| Resultados
a los 6 años |
| Evento primario |
631 |
12,2% |
641 |
12,4% |
0,88 |
635 |
-0,2% |
0,99 |
-1,3% |
| Eventos
secundarios |
| Muerte de causa CV |
295 |
5,7% |
300 |
5,8% |
0,91 |
1251 |
-0,1% |
0,99 |
-1,4% |
| - Evento coronario fatal |
160 |
3,1% |
162 |
3,1% |
0,96 |
3376 |
0,0% |
0,99 |
-0,9% |
| - ACV |
53 |
1,0% |
56 |
1,1% |
0,81 |
1822 |
-0,1% |
0,95 |
-5,1% |
| - otras causas CV |
82 |
1,6% |
82 |
1,6% |
0,96 |
21794 |
0,0% |
1,00 |
0,3% |
| Muerte de causa no
CV |
302 |
5,8% |
302 |
5,8% |
0,92 |
5918 |
0,0% |
1,00 |
0,3% |
| - Cancer |
163 |
3,2% |
148 |
2,9% |
0,36 |
335 |
0,3% |
1,10 |
10,5% |
| - otras patologías |
122 |
2,4% |
138 |
2,7% |
0,36 |
331 |
-0,3% |
0,89 |
-11,3% |
| - Suicidio |
17 |
0,9% |
16 |
0,9% |
0,84 |
10000 |
0,0% |
0,99 |
-1,1% |
| Muerte de causa desconocida |
34 |
0,7% |
39 |
0,8% |
0,58 |
1058 |
-0,1% |
0,87 |
-12,6% |
| E. coronario fatal+IM
no fatal |
380 |
7,4% |
421 |
8,1% |
0,16 |
130 |
-0,8% |
0,91 |
-9,5% |
| ACV fatal y no fatal |
209 |
4,0% |
231 |
4,5% |
0,31 |
242 |
-0,4% |
0,91 |
-9,3% |
| ICC hospitalizada
o fatal |
243 |
4,7% |
248 |
4,8% |
0,89 |
1207 |
-0,1% |
0,98 |
-1,7% |
| Cancer |
378 |
7,3% |
369 |
7,1% |
0,66 |
514 |
0,2% |
1,03 |
2,7% |
EFECTO DEL
TRATAMIENTO SOBRE LOS LIPIDOS |
|
PRAVASTATINA |
TERAPIA CLÁSICA |
| Niveles sericos |
BASAL |
2 años |
4 años |
6 años |
BASAL |
2 años |
4 años |
6 años |
| Colesterol total mg/dl |
224 |
188 |
184 |
178 |
223,7 |
213,7 |
205,9 |
196,5 |
| LDL-c mg/dl |
146 |
111 |
105 |
104 |
145,5 |
134,9 |
128,7 |
121,2 |
| HDL-c mg/dl |
48 |
49 |
49 |
49 |
47,4 |
47 |
45,9 |
44,9 |
| Triglicéridos mg/dl |
151 |
150 |
145 |
141 |
152,8 |
159,6 |
166,1 |
143 |
|
|
2 años |
4 años |
6años |
|
2 años |
4 años |
6años |
| Cumplimiento de visitas |
|
87.2% |
88.4% |
91.5% |
|
85.6% |
87% |
91.2% |
| Adherencia a pravastatina |
|
87,0% |
80.2% |
77.4% |
|
|
|
|
| otra estatina |
|
1,5% |
3,9% |
5,9% |
|
8,2% |
17,1% |
26,1% |
| hipolipemiante |
|
0,4% |
0,4% |
0,6% |
|
1.6% |
1,9% |
2,4% |
| no hipolipemiante |
|
11,1% |
15,6% |
16,2% |
|
90,2% |
80,9% |
71,5% |
Discusión
La pravastatina no reduce la mortalidad total o
la incidencia de eventos cardiovasculares, cuando se la compara
con la terapia hipolipemiante clásica, en pacientes >65 años
con HTA bien controlada y cifras moderadamente elevadas de LDL-c.
Los resultados de este estudio parecen contradictorios cuando se
comparan con los 8 previos grandes ensayos clinicos realizados con
estatinas. En estos se encontraron reducciones de colesterol y LDL-c,
con respecto al grupo control, mayores que en el ALLHAT-LLT (20%
vs 9.6%) y en ellos se observó una reduccion de la
mortalidad total del 17% y de los eventos cardiovasculares de 30%
que no se confirma en el ALLHAT-LLT. Los autores intentan justificar
esta divergencia basandose en:
- La menor reducción diferencial de colesterol encontrada entre
ambos grupos de tratamiento (placebo vs pravastatina) que hace
que el ensayo pierda poder estadistico para encontrar diferencias
en la mortalidad y eventos cardiovasculares.
- El grupo de población tan seleccionado (>65, mujeres, pacientes
de raza negra, HTA, ..). Aunque solamente un 14 % presentaban
enfermedad coronaria, los pacientes estudiados tienen varios factores
de riesgo coronario de modo que, a efectos de prevención, son
considerados como "equivalente de enfermedad coronaria"
según las recomendaciones de NECP ATP III.
- Que es un ensayo no ciego en un momento en que las guías estimulan
la utilización de estatinas, lo cual puede haber contribuido a
su utilización de modo abierto en el grupo de terapia clásica;
tambien es posible que en este grupo se hiciera un mayor uso de
medidas no farmacológicas para disminuir los niveles de colesterol.
Los autores recomiendan que los resultados de este estudio sean
interpretados con cautela, ya que existe una evidencia cientifica
consistente previa acerca del papel beneficiosos de las estatinas
en la prevencion y tratamiento de la enf.cardivascular.
Dra. Ruth
Pérez Fernández
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 08/04/2003
[PubMed]
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