ASCOT- LLA |
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| ASCOT- LLA. The Lancet 2003;361:1149-58 |
| Introducción |
Estudios de intervención farmacológica han
demostrado el beneficio cardiovascular del tratamiento con estatinas
en prevención primaria, secundaria y síndrome coronario agudo,
en un amplio rango de edades y en pacientes con niveles de colesterol
sérico por debajo de la media. Aunque datos observacionales
indican que la coexistencia de HTA y dislipemia tiene un efecto
multiplicativo sobre el riesgo de eventos cardiovasculares,
el analisis de subgrupos en estudios de intervención sugiere
que el beneficio relativo del tratamiento hipolipemiante es
similar en pacientes hipertensos y normotensos. Muchos de los
eventos cardiovasculares y de la mortalidad atribuidas a la
combinación de HTA y dislipemia ocurren en pacientes con presión
arterial y concentraciones de lipidos consideradas como normales.
Sería interesante valorar el efecto del tratamiento hipolipemiante
en pacientes con presión arterial razonablemente controlada
y concentraciones de colesterol normales o solo moderadamente
elevadas. |
| Propósito |
El estudio ASCOT fue diseñado para comparar
dos estrategias de tratamiento antihipertensivo, en cuanto a
la prevención de eventos cardiovasculares, en mas de 18000 pacientes
sin enfermedad coronaria previa.
A través de un diseño factorial 2x2, se realizó un estudio aleatorizado
sobre los efectos de la Atorvastatina, en comparación con placebo,
en pacientes con colesterol total inferior a 250 mg/dl. Este
resumen solamente describe los resultados del estudio sobre
los efectos de la Atorvastatina (ASCOT-LLA). |
| Tipo |
Estudio Multicéntrico, aleatorizado y doble
ciego en el que participaron hospitales del Reino Unido, Escocia,
Irlanda, Suecia, Noruega, Finlandia, Islandia y Dinamarca entre
Febrero de 1998 y Mayo de 2000. |
| Población |
El estudio ASCOTT incluyó a pacientes entre
40 y 79 años con HTA (cifras de PA > 160/100 sin tratamiento
o >140/90 si realizaban tratamiento).
En el ASCOTT-LLA se incluyeron solamente pacientes con cifras
de colesterol = ó < 250 mg/dl, sin tratamiento hipolipemiante,
y que presentaban al menos 3 de los siguientes factores de riesgo
cardiovascular:1) Hipertrofia ventricular izda. (HVI) u otras
alteraciones preespecificadas en el ECG, 2) Diabetes tipo II,
3) Arteriopatía periférica, 4) ACV o AIT previos, 5) Sexo masculino,
6) Edad > 55 años, 7) Microalbuminuria o proteinuria, 8)
Tabaquismo, 9) cociente Colesterol-HDL/Colesterol total = ó
> 6 y 10) Antecedentes de enfermedad cardiovascular en familiares
jóvenes. |
| Exclusiones |
1) Infarto de miocardio (IAM) previo. 2) ACV
en los 3 meses previos. 3) Tratamiento por angina de pecho.
4) Triglicéridos en ayunas > 398 mg/dl. 5) Insuficiencia
cardíaca (ICC). 6) Arritmias no controladas. 7) Cualquier alteración
clínicamente importante en el hemograma o la bioquímica de rutina. |
| Tratamiento en estudio |
10 mg/día de Atorvastatina frente a Placebo.
|
| Definiciones |
Infarto de miocardio silente: aparición de
infarto de miocardio nuevo que no existía en un ECG previo.
Eventos coronarios totales: enfermedad coronaria mortal + IAM
no mortal + angina crónica estable + angina inestable + insuficiencia
cardíaca mortal o no. Eventos cardiovasculares totales y procedimientos
de revascularización: enfermedad coronaria mortal + IAM no mortal
+ angina inestable + angina estable + arritmias potencialmente
mortales + insuficiencia cardíaca no mortal + ACV no mortal
+ accidente isquémico transitorio + defecto neurológico reversible
+ trombosis arterial retiniana + trombosis venosa retiniana
+ enfermedad vascular periférica + procedimiento de revascularización
arterial (coronaria o no). |
| Objetivo primario |
Combinado de IAM no mortal (incluido IAM silente)
y enfermedad coronaria mortal. |
| Objetivos secundarios |
1) Eventos cardiovasculares totales (incluyendo
procedimientos de revascularización). 2) Eventos coronarios
totales. 3) IAM no mortal y Enfermedad coronaria mortal. 4)
Mortalidad por todas las causas. 5) ACV (mortal o no). 6) ICC
(mortal o no). |
| Objetivos terciarios |
1) IAM silente. 2) Angina inestable. 3) Angina
estable crónica. 4) Arteriopatía periférica. 5) Arritmias potencialmente
mortales. 6) Desarrollo de Diabetes Mellitus. 7) Desarrollo
de insuficiencia renal. |
| Análisis |
Por intencion de tratar. El estudio se suspendió
prematuramente y la mediana de seguimiento fue de 3,3 años. |
| Financiación |
Principalmente por Pfizer, pero también por
Servier Research Group y Leo Laboratories. |
| Grupos |
1)
Placebo |
2)
Atorvastatina |
n |
5137 |
5168 |
| Caracteristicas
basales |
 |
n |
% |
n |
% |
| =< 60 años |
1853 |
36,1 |
1882 |
36,4 |
| > 60 años |
3284 |
63,9 |
3286 |
63,6 |
| Mujeres |
963 |
19% |
979 |
19% |
| Raza Blanca |
4863 |
95% |
4889 |
95% |
| Fumador |
1656 |
32% |
1718 |
33% |
| |
Media
(DS) |
Media
(DS) |
| Edad media (DE) |
63,2
(8,6) |
63,1
(8,5) |
| Consumo de Alcohol (unidades/sem) |
8,2
(12) |
8
(11,3) |
| Presión Arterial sistólica
(mmHg) |
164,2
(18) |
164,2
(17,7) |
| Presión Arterial diastólica
(mmHg) |
95
(10,3) |
95
(10,3) |
| Frecuencia cardíaca (latidos/min.) |
71,8
(12,6) |
71,3
(12,8) |
| Índice de masa corporal
(IMC, Kg/m2) |
28,7
(4,6) |
28,6
(4,7) |
| Colesterol total (mg/dl) |
211,8
(30,8) |
211,8
(30,8) |
| Colesterol LDL (mg/dl) |
130,9
(27) |
130,9
(27) |
| Colesterol HDL (mg/dl) |
50,1
(15,4) |
50,1
(15,4) |
| Triglicéridos (mg/dl) |
141,6
(79,7) |
150,45
(79,7) |
| Glucosa (mg/dl) |
112,72
(38,2) |
112,7
(38,2) |
| Creatinina (mmol/L) |
1,1
(0,2) |
1,1
(0,2) |
| Grupos |
1)
Placebo |
2)
Atorvastatina |
n |
5137 |
5168 |
| Antecedentes
Personales |
|
n |
% |
n |
% |
| ACV o AIT previos |
516 |
10,0% |
485 |
9,4% |
| Diabetes Mellitus |
1274 |
24,8% |
1258 |
24,3% |
| HVI (en ECG o Ecocardiograma) |
729 |
14,2% |
744 |
14,4% |
| Otras alteraciones en
ECG |
729 |
14,2% |
741 |
14,3% |
| Arteriopatía periférica. |
253 |
4,9% |
261 |
5,1% |
| Otras enfermedades cardiovasculares |
257 |
4,0% |
188 |
3,6% |
|
Media
(DS) |
Media
(DS) |
| Media (DE) de factores
de riesgo |
3,7
(0,9) |
3,7
(0,9) |
| Grupos |
1)
Placebo |
2)
Atorvastatina |
n |
5137 |
5168 |
| Tratamiento
médico |
|
n |
% |
n |
% |
| Tratamiento
antihipertensivo previo
|
| Ninguno |
996 |
19,4% |
1021 |
19,8% |
| 1 fármaco |
2279 |
44,4% |
2314 |
44,8% |
| 2 o más fármacos |
1862 |
36,2% |
1833 |
35,5% |
| Tratamiento hipolipemiante |
51 |
1,0% |
41 |
0,8% |
| AAS |
868 |
16,9% |
882 |
17,1% |
| Niveles de Colesterol
durante los controles de seguimiento |
| |
Colesterol
total (mg/dl) |
Colesterol
LDL (mg/dl) |
Atorvastatina |
Placebo |
Atorvastatina |
Placebo |
n |
mg/dl |
n |
mg/dl |
n |
mg/dl |
n |
mg/dl |
| BASAL |
5168 |
210,98 |
5137 |
210,98 |
4669 |
132,44 |
4627 |
132,44 |
| 3 AÑOS |
3880 |
160,93 |
3865 |
202,895 |
3748 |
87,78 |
3713 |
127,05 |
| Final del seguimiento |
4415 |
162,085 |
4348 |
200,585 |
4256 |
89,32 |
4170 |
125,895 |
| |
Colesterol
HDL (mg/dl) |
Triglicéridos
(mg/dl) |
| |
Atorvastatina |
Placebo |
Atorvastatina |
Placebo |
| |
n |
mg/dl |
n |
mg/dl |
n |
mg/dl |
n |
mg/dl |
| BASAL |
5168 |
50,435 |
5137 |
50,435 |
4733 |
146,91 |
4687 |
146,025 |
| 3 AÑOS |
3880 |
50,05 |
3865 |
49,28 |
3775 |
116,82 |
3764 |
136,29 |
| Final del seguimiento |
4415 |
50,435 |
4348 |
49,665 |
4277 |
114,17 |
4215 |
131,865 |
| RESULTADOS |
1) Placebo |
2) Atorvastatina |
|
| n |
5137 |
5168 |
p |
NNT
(1/(%F-%P) |
RA
(IF-IP) |
RR |
RRR
(IF-IP/IP) |
| OBJETIVO
PRIMARIO. |
n |
% |
n |
% |
|
|
|
| IAM no mortal y Muerte coronaria. |
154 |
3,04% |
100 |
1,96% |
0,0005 |
93 |
-1,1% |
0,64 |
-35,6% |
| OBJETIVO SECUNDARIO
|
| Eventos
cardiovasculares totales y procedimientos de revascularización |
486 |
9,6% |
389 |
7,6% |
0,0005 |
51 |
-2,0% |
0,79 |
-20,6% |
| Eventos coronarios
totales |
247 |
4,9% |
178 |
3,5% |
0,0005 |
72 |
-1,4% |
0,72 |
-28,5% |
| IAM no mortal
y Muerte coronaria. (excluyendo IAM silente). |
137 |
2,7% |
86 |
1,7% |
0,0005 |
98 |
-1,0% |
0,62 |
-37,7% |
| Muerte por
todas las causas. |
212 |
4,2% |
185 |
3,6% |
0,1649 |
178 |
-0,6% |
0,87 |
-13,4% |
| Muerte Cardiovascular |
82 |
1,6% |
74 |
1,4% |
0,5066 |
591 |
-0,2% |
0,90 |
-10,5% |
| ACV mortal
o no. |
121 |
2,4% |
89 |
1,7% |
0,0236 |
155 |
-0,6% |
0,73 |
-27,0% |
| ICC mortal o no. |
36 |
0,7% |
41 |
0,8% |
0,5794 |
1084 |
0,1% |
1,13 |
13,0% |
| OBJETIVO TERCIARIO |
| IAM silente |
17 |
0,3% |
14 |
0,3% |
0,5813 |
2848 |
0,0% |
0,90 |
-10,5% |
| Angina inestable |
24 |
0,5% |
21 |
0,4% |
0,6447 |
1368 |
-0,1% |
0,85 |
-15,5% |
| Angina crónica estable |
56 |
1,1% |
33 |
0,6% |
0,0135 |
198 |
-0,5% |
0,54 |
-45,6% |
| Arteriopatía periférica |
41 |
0,8% |
42 |
0,8% |
0,9254 |
12195 |
0,0% |
0,99 |
-1,0% |
| Arritmias potencialmente
mortales |
3 |
0,1% |
10 |
0,2% |
0,054 |
710 |
0,1% |
3,38 |
238,2% |
| Desarrollo de Diabetes Mellitus |
134 |
2,6% |
154 |
3,0% |
0,2493 |
279 |
0,4% |
1,14 |
13,6% |
| Desarrollo de Insuficiencia renal. |
24 |
0,5% |
31 |
0,6% |
0,3513 |
788 |
0,1% |
1,27 |
26,8% |
| Objetivo primario.
Análisis por subgrupos. |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT
(1/(%F-%P) |
RA
(IF-IP) |
RR |
RRR
(IF-IP/IP) |
| Diabéticos (n = 2532) |
46 |
3,6% |
38 |
3,0% |
0,4253 |
167 |
-0,6% |
0,83 |
-16,7% |
| No diabéticos (n = 7773) |
108 |
2,8% |
62 |
1,6% |
0,0003 |
83 |
-1,2% |
0,57 |
-42,9% |
| Fumadores (n = 3374) |
60 |
3,6% |
35 |
2,0% |
0,0053 |
63 |
-1,6% |
0,56 |
-44,4% |
| No fumadores (n = 6931) |
94 |
2,7% |
65 |
1,9% |
0,0243 |
125 |
-0,8% |
0,70 |
-29,6% |
| Obesos (IMC>30 Kg/m2n=3425) |
59 |
3,4% |
35 |
2,0% |
0,013 |
71 |
-1,4% |
0,59 |
-41,2% |
| No obesos (n = 6880) |
95 |
2,8% |
65 |
1,9% |
0,0137 |
111 |
-0,9% |
0,68 |
-32,1% |
| HVI (n = 1473) |
22 |
3,0% |
15 |
2,2% |
0,2236 |
100 |
-0,8% |
0,73 |
-26,7% |
| No HVI (n = 8832 ) |
132 |
3,0% |
85 |
2,0% |
0,0011 |
91 |
-1,0% |
0,67 |
-33,3% |
| >60 años (n = 6570) |
111 |
3,4% |
71 |
1,9% |
0,0027 |
83 |
-1,5% |
0,56 |
-44,1% |
| <ó =60 años (n = 3735) |
43 |
2,3% |
29 |
2,2% |
0,0869 |
125 |
-0,1% |
0,96 |
-4,3% |
| Mujeres (n = 1942) |
17 |
1,8% |
19 |
1,5% |
0,7692 |
1000 |
-0,3% |
0,83 |
-16,7% |
| Hombres (n =8363) |
137 |
3,3% |
81 |
1,9% |
0,0001 |
71 |
-1,4% |
0,58 |
-42,4% |
| Enf. Vascular previa (n =1471) |
26 |
3,5% |
21 |
1,9% |
0,4376 |
167 |
-1,6% |
0,54 |
-45,7% |
Ausencia de enf. vascular previa
(n =8834) |
128 |
2,9% |
79 |
2,9% |
0,0005 |
91 |
0,0% |
1,00 |
0,0% |
| Insuficiencia Renal (n =6517) |
97 |
3,0% |
60 |
1,8% |
0,0025 |
111 |
-1,2% |
0,60 |
-40,0% |
| Ausencia de insuficiencia renal
(n =3788) |
57 |
3,0% |
40 |
2,1% |
0,0783 |
167 |
-0,9% |
0,70 |
-30,0% |
| Sindrome metabólico.(n =3926) |
61 |
3,1% |
47 |
2,4% |
0,1675 |
71 |
-0,7% |
0,77 |
-22,6% |
Ausencia de síndrome metabólico
(n =6379) |
93 |
2,9% |
53 |
1,7% |
0,0007 |
34 |
-1,2% |
0,59 |
-41,4% |
Discusión
El estudio fue detenido prematuramente por el cómite
ético a los 3 años (3,3 años de mediana), al encontrar una significativa
reducción del objetivo 1º en el grupo de Atorvastatina. Los autores
sostienen que la reducción en los eventos cardiovasculares es precoz
e independiente de los niveles de colesterol basales y que hubiera
sido mayor si el estudio se hubiese prolongado los 5 años previstos.
Este beneficio se obtiene con una tasa muy baja de efectos adversos.
La ausencia del mismo en algunos subgrupos (Mujeres, diabéticos,
pacientes con HVI,...), es justificada por el escaso número de eventos
ocurridos en dichas poblaciones. Los autores concluyen que para
el grupo de pacientes hipertensos con riesgo cardiovascular moderado
y sin dislipemia, el tratamiento con 10 mg de atorvastatina, mostró
una importante reducción relativa de los eventos cardiovasculares.
Esperan que estos resultados contribuyan a disminuir la distancia
entre las recomendaciones y la practica clínica en cuando al uso,
actualmente subóptimo, del tratamiento hipolipemiante.
NOTA: en el artículo original los valores analíticos
que se expresaron en unidades del sistema internacional, (mmol/L),
han sido transformados al sistema tradicional (mg/dl) utilizando
la calculadora CALCUMED a la que puede accederse en la página web
fisterra.com
Dr. Guillermo
Aldama López
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 18/05/2003
[PubMed]
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