CONSENSUS |
|
|
|
| CONSENSUS. N Engl J Med 1987;316:1429-35 |
| Importancia |
Este es el primer ensayo clínico que demuestra
el importante efecto de los fármacos inhibidores de la enzima
conversora de la angiotensina (IECA) sobre la mortalidad en
pacientes con insuficiencia cardíaca severa. |
| Propósito |
En el momento de realizar el estudio se conocía
que los IECA producían mejoría hemodinámica y sintomática en
pacientes con insifuciencia cardíaca severa. No se conocía el
efecto sobre la mortalidad aunque se disponía de datos que sugerían
un efecto beneficioso.
Evaluar el efecto en la mortalidad de la adición de enalapril
al tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. |
| Tipo |
Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado,
multicéntrico (35 hospitales en los paises nórdicos). |
| Población |
Pacientes con historia de cardiopatía con sintomatología
de disnea, fatigabilidad en reposo (NYHA IV), y signos de
retención de líquidos sin evidencia de patología pulmonar primaria.
Debía existir cardiomegalia radiológicamente y debía ser superior
a 600 ml/m2 en hombres y > 550 ml/m2 en mujeres. No se requería
medida de la función ventricular. Se permitió un período de
estabilización de 14 días mediante tratamiento con diuréticos
y digital. Los pacientes que mejoraban su situación a clase
III o mejor no fueron randomizados. |
| Exclusiones |
Pacientes con con Edema agudo de pulmón; Estenosis
valvular mitral o aórtica con repercusión hemodinámica; IAM
en los dos meses previos; angina inestable; cirugía cardiaca
programada; fallo cardiaco derecho secundario a patología pulmonar;
creatinina sérica > 3,4 mg/dl. |
| Definiciones |
Muerte súbita: Muerte en la primera hora de
aparición de los síntomas. |
| Tratamiento común |
Diuréticos y Digitálicos. También se permitió
el uso de nitratos, prazosina, hidralazina, y otras drogas vasodilatadoras
excepto IECAS. |
| Tratamiento en estudio |
Grupo 1) Placebo. Grupo 2) Enalapril: dosis
inicial de 5 mg 2 veces al día aumentando después de una semana
a 10 mg dos veces al día con posteriores aumentos hasta una
dosis máxima de 20 mg dos veces al día. Si empeoraban los síntomas
se recomendó tratamiento con dinitrato de isosorbide, hidralazina
ó prazosín en este orden. La aparición de hipotensión sintomática
obligó a revisar el protocolo del estudio depués de haber incluido
a 67 pacientes. Se consideró que los pacientes con creatinina
sérica 1,7-3,4 mg/dl, Na sérico < 130 mEq/l, pacientes con
incremento de diuréticos en la semana previa ó pacientes a tratamiento
con ahorradores de potasio, como pacientes de alto riesgo de
hipotensión, iniciandose el tratamiento en estudio con 2,5 mg/día
durante 4 días aproximadamente y duplicando esa dosis (2,5 mg/12
hs) si no aparecía hipotensión ó aumento de la creatinina sérica,
durante el resto de esa semana. Posteriormente se siguió el
protocolo inicialmente descrito. |
| Objetivo primario |
Mortalidad global a los 6 meses y causa de
la muerte. |
| Objetivo secundario |
Mortalidad global a los 12 meses y mortalidad
en la totalidad del período de estudio |
| Análisis |
Por intención de tratar. Seguimiento entre
uno-veinte meses; media de 188 días. El estudio fue suspendido
prematuramente por el comité ético por eficacia del tratamiento
con Enalapril. |
 Grupos |
1)
PLACEBO |
2)
ENALAPRIL |
|
| n |
126 |
127 |
|
| |
Media |
Media |
|
| Edad |
70 |
71 |
NS |
| Peso |
69 |
66 |
NS |
| Tamaño Cardiaco ml/m2 |
853 |
875 |
NS |
| TAS |
121 |
118 |
NS |
| TAD |
76 |
74 |
NS |
| FC |
80 |
79 |
NS |
| Na sérico (mEq/L) |
137 |
138 |
NS |
| K sérico (mEq/L) |
4,1 |
4 |
NS |
| Creatinina sérica (mg/dl) |
1,4 |
1,5 |
NS |
| |
n |
% |
n |
% |
|
| Mujeres |
37 |
29% |
38 |
30% |
NS |
| Hombres |
89 |
71% |
89 |
70% |
NS |
| Factores etiológicos |
| Enfermedad coronaria |
93 |
74% |
91 |
72% |
NS |
| IAM previo |
60 |
48% |
60 |
47% |
NS |
| Miocardiopatía |
20 |
16% |
18 |
14% |
NS |
| Valvulopatía |
28 |
22% |
29 |
23% |
NS |
| FA |
59 |
47% |
67 |
53% |
NS |
| DM |
26 |
21% |
30 |
24% |
NS |
| HTA |
24 |
19% |
30 |
24% |
NS |
| Grupos |
1)
PLACEBO |
2)
ENALAPRIL |
|
| Tratamiento |
| Digital |
118 |
94% |
117 |
92% |
NS |
| BB |
3 |
2% |
5 |
4% |
NS |
| Furosemida |
123 |
98% |
124 |
98% |
NS |
| Espironolactona |
69 |
55% |
64 |
50% |
NS |
| Otros diuréticos |
13 |
10% |
18 |
14% |
NS |
| Dinitrato de Isosorbide |
57 |
45% |
60 |
47% |
NS |
| Hidralazina |
3 |
2% |
1 |
1,0% |
NS |
| Prazosina |
8 |
6% |
10 |
8,0% |
NS |
| Antiarrítmicos |
21 |
17% |
17 |
13% |
NS |
| Anticoagulantes |
43 |
34% |
42 |
33% |
NS |
| Tiempo de evolución de la insuficiencia
cardiaca |
| <6 meses |
11 |
9% |
5 |
4% |
NS |
| 6-17 meses |
20 |
16% |
30 |
24% |
NS |
| 18-47 meses |
26 |
21% |
29 |
23% |
NS |
| > 48 meses |
66 |
52% |
60 |
47% |
NS |
| Desconocida |
3 |
2% |
3 |
2% |
NS |
| Grupos |
1)PLACEBO |
2)
ENALAPRIL |
|
|
|
|
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
|
|
|
|
|
| n |
126 |
|
127 |
|
9 |
NNT(1/(%F-%P) |
RA(IF-IP) |
RR |
RRR(IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario |
55 |
44% |
33 |
26% |
0,002 |
6 |
-18,0% |
0,6 |
-40,9% |
| Mortalidad a un año |
66 |
52% |
46 |
36% |
0,001 |
6 |
-16,0% |
0,7 |
-30,8% |
| Mortalidad total |
68 |
54,0% |
50 |
39% |
0,003 |
7 |
-15,0% |
0,7 |
-27,8% |
| Muerte cardiaca |
64 |
50,8% |
44 |
35% |
0,001 |
6 |
-16,1% |
0,7 |
-31,8% |
| Muerte
cardiaca en las 24hs |
19 |
15,1% |
20 |
16% |
>0,25 |
150 |
0,7% |
1,0 |
4,4% |
| Muerte
súbita |
14 |
11,1% |
14 |
11% |
>0,25 |
1143 |
-0,1% |
1,0 |
-0,8% |
| Progresión
de la ICC |
44 |
34,9% |
22 |
17% |
0,001 |
6 |
-17,6% |
0,5 |
-50,4% |
| Muerte
según tratamiento vasodilatador (VD) a la inclusión |
| Muerte global
no VD |
|
60% |
|
37% |
<0,02 |
4 |
-23,0% |
0,6 |
-38,3% |
| Muerte a 6 meses no VD |
|
50% |
|
34% |
|
6 |
-16,0% |
0,7 |
-32,0% |
| Muerte global
con VD |
|
48% |
|
42% |
0,11 |
17 |
-6,0% |
0,9 |
-12,5% |
| Muerte 6 meses con VD |
|
46% |
|
24% |
|
5 |
-22,0% |
0,5 |
-47,8% |
| Otros
datos |
| Reducción del tamaño cardiaco |
|
-3,2% |
|
-9,6% |
<0,02 |
|
|
|
|
| Hiperkaliemia al final
del estudio |
5 |
4% |
9 |
7% |
|
32 |
3,1% |
1,8 |
78,6% |
| Hipokaliemia |
14 |
11,1% |
3 |
2% |
|
11 |
-8,7% |
0,2 |
-78,7% |
| Muerte en pac. que abandonaron
el tratamiento (n=18/22) |
|
78% |
|
68% |
|
10 |
-10,0% |
0,9 |
-12,8% |
| Alcanzaron dosis máxima |
57 |
45,2% |
28 |
22% |
|
|
|
|
|
| Grupos |
1)
PLACEBO |
2)
ENALAPRIL |
| |
n |
% |
n |
% |
| n |
126 |
|
127 |
|
| CLASE
FUNCIONAL AL FINAL DEL ESTUDIO |
| NYHA I |
0 |
0,0% |
3 |
2% |
| NYHA II |
2 |
1,6% |
13 |
10% |
| NYHA III |
25 |
19,8% |
38 |
30% |
| NYHA IV |
30 |
23,8% |
21 |
17% |
| Fallecidos |
68 |
54,0% |
50 |
39% |
| Desconocida |
1 |
0,8% |
2 |
2% |
| CAUSA
DE ABANDONOS |
| Abandonos |
18 |
14,0% |
22 |
17% |
| Decisión propia |
6 |
4,8% |
5 |
4% |
| Hipotensión |
0 |
0,0% |
7 |
6% |
| Aumento Crea sérica |
4 |
3,2% |
6 |
5% |
| Otras |
3 |
2,4% |
1 |
1% |
| Razones médicas |
3 |
2,4% |
2 |
2% |
| Desconocida |
1 |
0,8% |
0 |
0% |
Discusión
Este estudio demuestra que el tratamiento con enalapril
mejora la supervivencia en ICC severa. Además se observó un cambio
de clase funcional de case IV a clase I ó II en 16 pacientes en
el grupo del enalapril comparado con dos pacientes en el grupo placebo.
El efecto del tratamiento se debe a una reducción de la mortalidad
debida a la progresión de la insuficiencia cardiaca. No se observó
beneficio en la incidencia de muerte súbita. Se mostró una reducción
de la mortalidad a los 6 meses del 40% y del 25% al año en pacientes
con ICC en clase IV tratados con Enalapril. Los efectos adversos
más importantes en los pacientes tratados con enalapril que se observaron
fueron la presencia de hipotensión y la elevación de la creatinina
sérica, si bien una vez modificado el protocolo de inicio de la
medicación a estudio únicamente 3 pacientes presentaron hipotensión
que obligase al abandono de la medicación.
En cuanto al abandono del tratamiento debido al
incremento de la creatinina sérica no hubo diferencias significativas
entre ambos grupos. La hiperkaliemia también se presentó con mayor
frecuencia en aquellos pacientes tratados con enalapril, y todos
ellos estaban a tratamiento con ahorradores de potasio ó suplementos
de potasio. Por el contrario se desarrolló con mas frecuencia hipokaliemia
ó hiponatremia en el grupo placebo. En este estudio también se suspendió
la espironolactona en más pacientes del grupo tratado con enalapril
que en el grupo placebo. En resumen, el tratamiento con Enalapril
produce une reducción significativa de la mortalidad en pacientes
con insuficiencia cardíaca severa, el tratamiento fue bien tolerado
y es importante iniciar el tratamiento con dosis bajas particularmente
en aquellos pacientes de alto riesgo.
Dr. Pablo
Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 25/02/2003
[PubMed]
|
