DIG |
|
|
|
DIG. N Engl J
Med 1997;336:525-33 |
Propósito |
La digoxina es uno de los fármacos más utilizados
para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, si bien se
desconocía su eficacia
y seguridad a largo plazo en este tipo de pacientes. Algunos
estudios habían demostrado que la retirada de la digoxina a
pacientes con insuficiencia cardíaca empeoraba su situación
funcional, su capacidad de ejercicio y la fracción de eyección.
Se diseñó este estudio para evaluar el efecto en la mortalidad
y necesidad de hospitalización del empleo de digoxina en pacientes
con insuficiencia cardiaca en ritmo sinusal. |
Tipo |
Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado,
multicéntrico (302 centros en Canada y USA). |
Población |
Pacientes con insuficiencia cardíaca y FE<
45% y en ritmo sinusal. Se realizó un estudio auxiliar con pacientes
con FE > 45%. El diagnóstico de insuficiencia cardíaca se
realizó en base a sintomatología clínica actual ó previa (limitación
de la actividad, fatiga, disnea ó ortopnea), signos en la exploración
física (edema, elevación de la presión venosa yugular, 3º tono)
ó aparición en la radiografía de tórax de datos sugestivos de
congestión pulmonar. La FEVI se determinó por angiografia, ventriculografía
isotópica, ó ecocardiografía 2D. Los pacientes eran candidatos
a participar en el estudio independientemente de que estuvieran
previamente tratados con digoxina. |
Tratamiento común |
Diuréticos e IECAS. Los pacientes que estaban
tomando digoxina se randomizaban igualmente. Si precisaban otras
medicaciones por descompensación se permitió el empleo de otros
fármacos para esa situación clínica. |
Tratamiento en estudio |
Grupo 1: Digoxina:
dosis inicial según edad, peso, sexo y función renal,
permitiéndose modificaciones en la dosis según la presencia
de otros factores como dosis revia de digoxina,empleo de otras
medicaciones que alteran la farmacocinética de la digoxina.
Grupo 2: Placebo. |
Objetivo primario |
Mortalidad. En el estudio auxiliar de pacientes
con FE > 45% el objetivo primario fue la combinación de mortalidad
y progresión de IC. |
Objetivo secundario |
Mortalidad cardiovascular, muerte por insuficiencia
cardíaca (IC), hospitalización por ICC, hospitalización por
otras causas. |
| Análisis |
Por intención de tratar. Seguimiento medio
de 37 meses. (RANGO 28-58 MESES). |
 Grupos |
1)PLACEBO |
2) DIGOXINA |
|
|
n |
% |
n |
% |
p |
| Isquémica |
|
70% |
|
71% |
NS |
| Idiopática |
|
14% |
|
16% |
NS |
| Hipertensiva |
|
9% |
|
8% |
NS |
| Otros |
|
6% |
|
5% |
NS |
| Isquémica |
|
70% |
|
71% |
NS |
| Idiopática |
|
14% |
|
16% |
NS |
| Hipertensiva |
|
9% |
|
8% |
NS |
| Otros |
|
6% |
|
5% |
NS |
n |
3403 |
|
3397 |
|
|
| Isquémica |
|
70% |
|
71% |
NS |
| Idiopática |
|
14% |
|
16% |
NS |
| Hipertensiva |
|
9% |
|
8% |
NS |
| Otros |
|
6% |
|
5% |
NS |
|
Media (DS) |
Media (DS) |
|
| Edad (años) |
63,5 |
63,4 |
NS |
| FEVI (%) |
28,4 |
28,6 |
NS |
| |
mediana |
mediana |
|
| Duración de la IC (meses) |
16 |
17 |
NS |
| Mujeres |
|
23% |
|
22% |
NS |
| No caucasicos |
|
15% |
|
14% |
NS |
| >70 años |
|
27% |
|
27% |
NS |
| Indice cardiotorácico
>0,55 |
|
34% |
|
35% |
NS |
| NYHA I |
|
13% |
|
14% |
NS |
| NYHA II |
|
55% |
|
53% |
NS |
| NYHA III |
|
31% |
|
31% |
NS |
| NYHA IV |
|
2% |
|
2% |
NS |
| IAM previo |
|
65% |
|
65% |
NS |
| Angina actualmente |
|
26% |
|
27% |
NS |
| DM |
|
29% |
|
28% |
NS |
| HTA |
|
46% |
|
45% |
NS |
| Uso previo de Digital |
|
45% |
|
44% |
NS |
| Diuréticos |
|
82% |
|
81% |
NS |
| IECA |
|
95% |
|
94% |
NS |
| Nitratos |
|
43% |
|
42% |
NS |
| Otros vasodilatadores |
|
2% |
|
1% |
NS |
| Dosis diaria
de la medicación a estudio |
| 0,125 mg |
|
17% |
|
17,5% |
NS |
| 0,25 mg |
|
70% |
|
70,6% |
NS |
| 0,375 mg |
|
11% |
|
10% |
NS |
| 0,5 mg |
|
1% |
|
1% |
NS |
| Etiología
de la IC |
| Isquémica |
|
70% |
|
71% |
NS |
| Idiopática |
|
14% |
|
16% |
NS |
| Hipertensiva |
|
9% |
|
8% |
NS |
| Otros |
|
6% |
|
5% |
NS |
| Grupos |
1)
PLACEBO |
2)
DIGOXINA |
|
|
|
|
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
Razón
de riesgo |
IC
95 % |
NNT (1/(%F-%P) |
RA
(IF-IP) |
| Mortalidad global |
1194 |
35% |
1181 |
35% |
0,8 |
0,99 |
0,91-1,07 |
333 |
-0,3% |
| Muerte cardiovascular |
1004 |
29,5% |
1016 |
30% |
0,78 |
1,01 |
0,93-1,10 |
247 |
0,4% |
| Progresión
de la ICC |
449 |
13,2% |
394 |
12% |
0,06 |
0,88 |
0,77-1,01 |
63 |
-1,6% |
| Otras
causas cardíacas |
444 |
13,0% |
508 |
15% |
0,04 |
1,14 |
1,01-1,30 |
52 |
1,9% |
| Otras
causas vasculares |
45 |
1,3% |
50 |
1% |
NS |
1,11 |
0,74-1,66 |
669 |
0,1% |
| Desconocida |
66 |
1,9% |
64 |
2% |
NS |
0,97 |
0,69-1,37 |
1803 |
-0,1% |
| No
cardiovascular |
190 |
5,6% |
165 |
5% |
NS |
0,87 |
0,71-1,07 |
138 |
-0,7% |
| Causas
de hospitalización |
| Cardiovascular
(CV) |
1850 |
54,4% |
1694 |
50% |
<0,001 |
0,87 |
0.,81-0,93 |
22 |
-4,5% |
| Hospitalizaciones
por ICC |
1180 |
34,7% |
910 |
27% |
<0,001 |
0,72 |
0,66-0,79 |
13 |
-7,9% |
| Arritmias
supraventriculares |
152 |
4,5% |
133 |
4% |
NS |
0,87 |
0,69-1,10 |
181 |
-0,6% |
| TV
ó parada cardíaca |
145 |
4,3% |
142 |
4% |
NS |
0,98 |
0,78-1,24 |
1238 |
-0,1% |
| BAV,
Bradiarritmia |
9 |
0,3% |
14 |
0,41% |
NS |
1,56 |
0,68-3,61 |
677 |
0,1% |
| Sospecha intoxicación digitálica |
31 |
0,9% |
67 |
1,97% |
<0,001 |
2,17 |
1,42-3,32 |
94 |
1,1% |
| Infarto
de miocardio |
201 |
5,9% |
195 |
5,74% |
NS |
0,97 |
0,79-1,18 |
602 |
-0,2% |
| Angina
inestable |
398 |
11,7% |
399 |
11,75% |
NS |
1,01 |
0,87-1,16 |
1996 |
0,1% |
| Ictus |
164 |
4,8% |
157 |
4,62% |
NS |
0,95 |
0,77-1,19 |
506 |
-0,2% |
| Revascularización
coronaria |
71 |
2,1% |
83 |
2,44% |
NS |
1,17 |
0,85-1,61 |
280 |
0,4% |
| Trasplante
cardíaco |
16 |
0,5% |
25 |
0,74% |
NS |
1,57 |
0,84-2,94 |
376 |
0,3% |
| Otras
causas cardiovasculares |
381 |
11,2% |
452 |
13,31% |
NS |
1,20 |
1,05-1,38 |
47 |
2,1% |
| Infección
respiratoria |
252 |
7,4% |
238 |
7,01% |
NS |
0,94 |
0,79-1,12 |
251 |
-0,4% |
| Otras
causas no CV |
1079 |
31,7% |
1126 |
33,15% |
NS |
1,06 |
0,98-1,15 |
69 |
1,4% |
| Causas
no especificadas |
18 |
0,5% |
20 |
0,59% |
NS |
1,11 |
0,59-2,10 |
1672 |
0,1% |
| Nº
de pacientes hospitalizados |
2282 |
67,1% |
2184 |
64,29% |
0,006 |
0,92 |
0,87-0,98 |
36 |
-2,8% |
| Nº
de hospitalizaciones |
6777 |
|
6356 |
|
0,01 |
|
|
|
|
| Nº
de hospitalizaciones CV |
4570 |
|
4106 |
|
<0,001 |
|
|
|
|
| Muerte/hospitalización
por IC |
1291 |
37,9% |
1041 |
30,64% |
<0,001 |
0,75 |
0,69-0,82 |
14 |
-7,3% |
| ANÁLISIS
POR SUBGRUPOS DE MORTALIDAD / HOSPITALIZACIÓN POR PROGRESIÓN
DE LA IC |
| FE: 0,25 - 0,45
n= 2270 |
735 |
32,3% |
613 |
27% |
<0,05 |
0,80 |
0,72-0,89 |
19 |
-5,3% |
| FE< 0,25 |
556 |
49,2% |
428 |
38% |
<0,05 |
0,68 |
0,60-0,77 |
9 |
-11,2% |
| Uso previo de
Digoxina |
688 |
45,3% |
550 |
37% |
<0,05 |
0,74 |
0,66-0,83 |
12 |
-8,6% |
| No previo uso
de Digoxina |
603 |
32,0% |
491 |
26% |
<0,05 |
0,77 |
0,68-0,86 |
16 |
-6,2% |
| Etiología isquémica
de la IC |
873 |
36,4% |
731 |
30% |
<0,05 |
0,79 |
0,72-0,88 |
17 |
-6,0% |
| No isquémica |
413 |
41,5% |
306 |
31% |
<0,05 |
0,67 |
0,58-0,77 |
10 |
-10,3% |
| Índice cardiotorácico<
55 |
724 |
32,4% |
600 |
27% |
<0,05 |
0,79 |
0,71-0,88 |
19 |
-5,4% |
| Índice cardiotorácico>
55 |
567 |
48,5% |
441 |
38% |
<0,05 |
0,69 |
0,61-0,78 |
9 |
-11,0% |
| NYHA I o II |
739 |
32,2% |
601 |
26% |
<0,05 |
0,78 |
0,70-0,87 |
17 |
-5,8% |
| NYHA III o IV |
552 |
50,0% |
438 |
39% |
<0,05 |
0,70 |
0,61-0,79 |
9 |
-10,8% |
| Estudio
auxiliar en pacientes con FE> 45% |
| Población total |
496 |
|
492 |
|
|
|
|
|
|
| Mortalidad |
116 |
23,4% |
115 |
23% |
NS |
0,99 |
0,76-1,28 |
7626 |
|
| Muerte/hospitalización
por IC |
|
|
|
|
NS |
0,82 |
0,63-1,07 |
|
|
Discusión
En este estudio se observó que la digoxina no tenía
efecto sobre la mortalidad global cuando se añade a los diuréticos
y a los IECAS para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC)
en pacientes con disfunción sistólica. Se observó que había menos
muertes debidas a empeoramiento y progresión de la insuficiencia
cardíaca, aunque sin alcanzar un resultado significativo. Este resultado
difiere del obtenido con otros inotrópicos no glucósidos, beta-agonistas,
milrinona..., que producen un aumento de la mortalidad. La necesidad
de hospitalización, especialmente por empeoramiento y progresión
de la IC, fue menor en el grupo tratado con digoxina. La combinación
de mortalidad por progresión de la IC y la hospitalización por esta
causa se reduce marcadamente en el grupo de la digoxina. Este efecto
se observa en todos los subgrupos, pero es mas marcado en los grupos
de mayor riesgo.
En resumen, el tratamiento con digoxina en pacientes
con insuficiencia cardíaca y disfunción sistólica,
tratados con diuréticos e inhibidores de la ECA, disminuye
el número de hospitalizaciones pero no mejora la supervivencia.
Dr. Pablo
Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 16/03/2003
[PubMed]
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