MIRACLE |
|
|
|
| MIRACLE (Multicenter
InSync Randomized Clinical Evaluation) N Eng J Med 2002;346:1845-53 |
| Propósito |
En aproximadamente el 30 % de
los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica la enfermedad
afecta a las vías de conducción causando un retraso en el inico
de la sístole ventricular derecha o izquierda que se refleja
en un QRS > 120 mseg y se asocia a un mayor riesgo de muerte.
Se han desarrollado dispositivos que pueden sincronizar la contracción
ventricular derecha e izquierda y que mejoran la calidad de
vida en pequeños estudios pequeños, no controlados o abiertos.
Este estudio es el primer ensayo clínico que pretende valorar
la efectividad y seguridad de la resincronización cardíaca en
pacientes con insuficiencia cardíaca moderada-severa y QRS prolongado. |
| Tipo |
Ensayo clínico |
| Población |
Pacientes con ICC en clase NYHA III-IV de origen isquémico
o no isquémico, FE < ó = 35 %, VTDVI >ó = 55 mm, QRS >ó
= 130 ms y que caminan no mas de 450 m en 6 min. |
| Exclusiones |
Pacientes portadores de marcapasos
o DAI o con indicación para ello. Pacientes con contraindicación
para marcapasos. Pacientes con algún evento isquémico coronario
o cerebral en los 3 meses previos. Arritmias auriculares en
el mes previo.TAS >170 ó < 80mmHg. FC >140 lpm. Creatinina
Sérica >3.0 mg/dL. AST > 3 veces el valor máximo. |
| Definiciones |
Calidad de Vida: Evaluada según
el cuestionario Minnesota sobre calidad de vida e IC.
Ergometría sobre cinta rodante: Según protocolo modificado de
Naughton. |
| Tratamiento común |
Tratamiento habitual de la ICC:
diuréticos, IECA ó ARA II, digoxina y betabloqueantes según
criterio del médico de cada paciente, todos con dosis estables
en el mes previo (3 meses en el caso de los betabloqueantes). |
| Tratamiento en estudio |
Se colocó un cable en la aurícula
derecha, otro en el ventrículo derecho y otro, especial, en
el ventrículo izquierdo, que fue colocado en la porcion distal
de la vena cardíaca a través del seno coronario. Si se conseguía
implantar con éxito se aleatorizaron los pacientes de modo doble
ciego a 2 grupos: Grupo 1: Grupo control no estimulación cardíaca.
Grupo 2: Estimulación biventricular utilizando un marcapasos
InSync 8040 de Medtronic. No estaba permitido el cruce del grupo
control al grupo de estimulación salvo la aparición de bradiarritmia
que fuera indicación de marcapasos. |
| Objetivo primario |
Objetivo primario: Clase funcional
NYHA, evaluación de calidad de vida, distancia caminada en 6
minutos.
Objetivos secundarios: Consumo máximo de oxígeno, tiempo sobre
cinta rodante en ergometría, FEVI, diámetro telediastólico de
VI, severidad de insuficiencia mitral, duración del QRS y una
respuesta clínica compuesta que asignaba a los pacientes en
uno de tres grupos: mejoría, empeoramiento o sin cambio. Tambien
se especificó un objetivo de muerte o empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca y el número de días de hospitalización. |
| Análisis |
Por intención de tratar. Basalmente
y uno, tres y seis meses despues se valoró la clase NYHA, el
resultado del test de caminar durante 6 minutos, evaluación
de la calidad de vida (cuestionario de Minnesota Viviendo con
la Insuficiencia Cardíaca que va de 0 a 105 y cuanto mas alto
indica peor situación clínica), ecocardiografía (valorar FEVI,
dimensiones de VI y grado de insuficiencia mitral).
Inicialmente se reclutaron 571 pacientes de los cuales en 43
no pudo implantarse el maracapasos, 2 necesitaban marcapasos
y 2 estaban inestables clinicamente por lo que no se incluyeron
en el estudio. Otros 71 pacientes fueron incluídos en un estudio
piloto y los restantes 453 forman parte de este estudio. |
|
1)PLACEBO |
2)BISOPROLOL |
|
n |
% |
n |
% |
n |
225 |
|
228 |
|
| Características
basales |
| Varón |
|
68% |
|
68% |
| Clase
funcional III |
|
91% |
|
90% |
| Isquemia |
|
58% |
|
50% |
| No
seguimiento de 6 meses |
24 |
11% |
13 |
6% |
| Cruce |
10 |
4% |
0 |
|
| |
media
(ds) |
media
(ds) |
| Edad
(años) |
64,7
(11,2) |
63,9
(10,7) |
| duración
QRS (mseg) |
165
(20) |
167
(21) |
| FEVI
(%) |
21,6
(6,2) |
21,8
(6,3) |
| Diámetro
TDVI (mm) |
69
(10) |
70
(10) |
| Area
del jet de IM (cm2) |
7,2
(4,9) |
7,6
(6,4) |
| Recorrido
en 6 min (m) |
291
(101) |
305
(85) |
| Score
cuestionario Minnesota |
59
(21) |
59
(20) |
| Tiempo
total de ejercicio (seg) |
462
(217) |
484
(209) |
| Consumo
máx. O2 (ml/kg/min) |
13.7
(3,8) |
14,0
(3,5) |
| Presion
Sistólica (mmHg) |
115
(18) |
114
(18) |
| Presión
Diastólica (mmHg) |
68
(10) |
69
(10) |
| Frecuencia
Cardíaca (lpm) |
75
(13) |
73
(13) |
| Tratamiento
basal |
| Digital |
|
79% |
|
78% |
| Diuréticos |
|
93% |
|
94% |
| IECA
ó ARA II |
|
90% |
|
93% |
| Beta
Bloqueantes |
|
55% |
|
62% |
Grupos |
1)
CONTROL |
2)
RESINCRONIZACIÓN |
p |
NNT |
RA
(IF-IP) |
RR |
RRR
(IF-IP/IP) |
Resultados |
mediana |
IC
95 % |
mediana |
IC
95 % |
|
|
|
|
Cambio
recorrido 6 min (m) |
10 |
(0
a 25) |
39 |
(26
a 54) |
0,005 |
|
|
|
Cambio
calidad de vida (score) |
-9 |
(-12
a -5) |
-18 |
(-22
a -12) |
0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
% |
n |
% |
|
|
|
|
Cambio
en clase NYHA |
|
|
|
|
<0,001 |
|
|
|
Mejoría
dos o más |
12 |
6% |
34 |
16% |
|
10 |
10% |
2,67 |
167% |
Mejoría
en una |
62 |
32% |
109 |
52% |
|
5 |
20% |
1,63 |
63% |
Sin
cambios |
115 |
59% |
64 |
30% |
|
3 |
-29% |
0,51 |
-49% |
Empeoramiento |
7 |
4% |
4 |
2% |
|
50 |
-2% |
0,50 |
-50% |
Objetivos
Secundarios |
mediana |
IC
95 % |
mediana |
IC
95 % |
|
|
|
|
Cambio
cons máx O2 (ml/Kg/min) |
0,2 |
(-0,2
a 0,8) |
1,1 |
(0,6
a 1,7) |
0,009 |
|
|
|
Cambio
tiempo de ejercicio (seg) |
19 |
(-1
a 47) |
81 |
(62
a 119) |
0,001 |
|
|
|
Variación
en FEVI (%) |
-0,2 |
(-1
a 1,5) |
+4,6 |
(3,2
a 6,4) |
<0,001 |
|
|
|
Variación
en DTDVI (mm) |
0 |
(-1
a 2) |
-3,5 |
(-6
a -1) |
<0,001 |
|
|
|
Variación
área IM (cm2) |
-0,5 |
(-1,1
a 0,0) |
-2,7 |
(-4
a -2,1) |
<0,001 |
|
|
|
Variación
duración QRS (mseg) |
0 |
(-10
a 0) |
-20 |
(-20
a -12) |
<0,001 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
n |
% |
n |
% |
|
|
|
|
Cambio
según el paciente |
|
|
|
|
|
|
|
|
Marcada mejoría |
24 |
12% |
80 |
38% |
|
4 |
26% |
3,17 |
217% |
Moderada mejoría |
42 |
22% |
46 |
22% |
|
|
0% |
1,00 |
0% |
Ligera mejoría |
44 |
23% |
40 |
19% |
|
25 |
4% |
0,83 |
-17% |
Sin cambios |
51 |
26% |
26 |
12% |
|
7 |
14% |
0,46 |
-54% |
Ligeramente peor |
20 |
10% |
11 |
5% |
|
20 |
5% |
0,50 |
-50% |
Moderadamente peor |
10 |
5% |
5 |
2% |
|
33 |
3% |
0,40 |
-60% |
Marcadamente peor |
4 |
2% |
3 |
1% |
|
100 |
1% |
0,50 |
-50% |
Resumen |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Mejor |
110 |
57% |
166 |
79% |
|
5 |
22% |
1,39 |
39% |
Igual |
51 |
26% |
26 |
12% |
|
7 |
-14% |
0,46 |
-54% |
Peor |
34 |
17% |
19 |
8% |
|
11 |
-9% |
0,47 |
-53% |
Seguridad |
n |
% |
n |
% |
|
|
|
|
|
Muerte
de cualquier causa |
16 |
7% |
12 |
5% |
0,4 |
54 |
-2% |
0,74 |
-26% |
Muerte/hospitalización
por IC |
44 |
20% |
28 |
12% |
0,03 |
14 |
-7% |
0,63 |
-37% |
Hospitalización
por ICC |
34 |
15% |
18 |
8% |
0,02 |
14 |
-7% |
0,52 |
-48% |
Necesidad
de diuréticos iv |
24 |
11% |
13 |
6% |
0,05 |
20 |
-5% |
0,53 |
-47% |
Necesidad
de medicación iv |
35 |
16% |
16 |
7% |
0,04 |
12 |
-9% |
0,45 |
-55% |
Vasodilatadores
o inotrópicos iv |
14 |
6% |
6 |
3% |
0,06 |
28 |
-4% |
0,42 |
-58% |
Complicaciones: disección de seno coronario en 23 pacientes (4
%). Perforación de vena o seno coronario en 12 pacientes (2 %).
20 pacientes requirieron recolocación del electrodo de VI y en 10
pacientes fue preciso reemplazarlo. Sufrieron una infección y explante
7 pacientes.
Discusión
Según los resultados de este estudio, la resincronización
cardíaca mejora un amplio rango de medidas de la función cardíaca
y tambien la situación clínica de pacientes con insuficiencia cardíaca
moderada-severa y QRS prolongado (> 120 mseg). La magnitud del
beneficio es similar a algunas medidas farmacológicas y se observó
en pacientes ya tratados. La resincronización tambien disminuyó
el riesgo de deterioro clínico tal como muestra la menor necesidad
de medicación iv y de ingresos hospitalarios. El combinado de muerte
e ingreso por IC disminuyó en el grupo de resincronización en casi
un 40 %, aunque no hubo un efecto beneficioso sobre la mortalidad
de cualquier causa.
El riesgo de implantar el dispositivo de resincronización
es mayor que el de un marcapasos convencional. Considerando todas
las causas, aproximadamente en un 8 % de pacientes no se pudo implantar
y mantener el tratamiento con resincronización.
Hay que tener en cuenta la corta duración del
mismo y las dudas que genera acerca de las posibles complicaciones
a largo plazo del tratamiento propuesto. Los efectos sobre la mortalidad
y los síntomas son esperanzadores y justifican realizar un estudio
de mayor tamaño y duración.
Dr. J. García de Lara
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 14/11/2002
[PubMed]
|
