AFFIRM |
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| AFFIRM. N Engl
J Med 2002;347:1825-33 |
| Propósito |
En el tratamiento
de los pacientes con fibrilación auricular (FA) se han propuesto
dos estrategias, cada una de las cuales presenta ventajas e
inconvenientes. 1) La cardioversión y mantenimiento del ritmo
sinusal mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio,
disminuye la incidencia de ACV, evita la anticoagulación prolongada
y mejora la supervivencia. Sin embargo la FA no siempre responde
al tratamiento antiarritmico y estos fármacos pueden producir
efectos secundarios graves. 2) El control de la frecuencia cardíaca
(FC) en conjunción con tratamiento anticoagulante simplifica
el tratamiento y se consigue utilizando fármacos menos tóxicos
que los antiarrítmicos. Sin embargo la necesidad de una anticoagulación
prolongada somete al paciente a ciertos riesgos.
Se ha considerado que la primera estrategia es la ideal y la
segunda es alternativa aunque existe una importante controversia
a este respecto. Este estudio compara el resultado de ambas
estrategias a largo plazo. |
| Tipo |
Estudio randomizado, multicéntrico,
no ciego. |
| Población |
Se incluyeron
pacientes de 65 años o mayores o que tuvieran otros factores
de riesgo para ACV o muerte. A juicio de los investigadores
la FA debía ser probablemente recurrente; con potencial para
causar enfermedad o muerte; que precisaran tratamiento a largo
plazo; los pacientes pudieran ser tratados con al menos 2 fármacos
en cada estrategia; sin contraindicaciones para anticoagulación
y que pudiesen comenzar cualquier estrategia de tratamiento
inmediatamente después de la randomización. |
| Tratamiento común |
Anticoagulación en rango de INR
2-3 con Warfarina. En el grupo de control del ritmo se podía
suspender la anticoagulación a elección del médico si se mantenía
el ritmo sinusal con fármacos antiarrítmicos al menos durante
4 semanas y preferiblemente durante 12 semanas consecutivas.
En el grupo de control de la FC la anticoagulación debía ser
mantenida. |
| Tratamiento en estudio |
Grupo 1: Control
del ritmo: Amiodarona, Disopiramida, Flecainida, Morizicina,
Procainamida, Propafenona, Sotalol, Quinidina, Dofetilide y
combinaciones de estos fármacos a juicio del médico responsable.
Se permitió el uso de cardioversión eléctrica. Grupo 2: Control
de la FC: Betabloqueantes, Antagonistas del Calcio, Digoxina
y combinaciones de estos fármacos para conseguir una FC inferior
a 80 lpm en reposo e inferior a 110 lpm durante el test de los
6 minutos caminando.
Si han fracasado al menos dos intentos para conseguir el objetivo
terapeutico en cualquiera de las estrategias, se podía valorar
la utilización de terapias no farmacológicas para lograrlo (ablación
por radiofrecuencia, procedimiento de Maze, ó implante de marcapasos
según la estrategia asignada). |
| Objetivo primario |
Mortalidad global. |
| Objetivos secundarios |
Combinación
de mortalidad, ACV discapacitante, encefalopatía anóxica discapacitante,
sangrado mayor y parada cardíaca. |
| Análisis |
Por intención de tratar. Media
de seguimiento 3,5 años con un máximo de 6 años. |
Grupos |
1) Control de
FC |
2) Control del
Ritmo |
 |
n |
% |
n |
% |
P |
Características
basales |
2027 |
|
2033 |
|
|
| Mujer |
823 |
41% |
771 |
38% |
0,08 |
| Enfermedad
coronaria |
497 |
25% |
562 |
28% |
NS |
| Miocardiopatía |
99 |
5% |
95 |
5% |
NS |
| Hipertensión |
1045 |
52% |
1018 |
50% |
NS |
| Valvulopatía |
98 |
5% |
100 |
5% |
NS |
| Otros |
23 |
1% |
19 |
1% |
NS |
| No
cardiopatía |
265 |
13% |
239 |
12% |
NS |
| Antecedentes
de ICC |
475 |
23% |
464 |
23% |
0,64 |
| Duración
de FA > 2días |
1406 |
69% |
1402 |
69% |
0,8 |
| Primer
episodio de FA |
700 |
35% |
691 |
34% |
0,74 |
| Fracaso
antiarrítmico previo |
364 |
18% |
349 |
17% |
0,51 |
| Tamaño
AI normal |
549 |
27% |
554 |
27% |
0,98 |
| FE
normal |
1131 |
56% |
1113 |
55% |
0,29 |
|
media
(ds) |
media
(ds) |
|
| Edad (años) |
69,8
(8,9) |
69,7
(9) |
0,82 |
| FE
(%) |
54,9
(13,1) |
54,6
(13,8) |
0,74 |
| Resultado
objetivo terapeutico |
| Ritmo
sinusal al año |
|
|
|
82% |
|
| Ritmo
sinusal a los 3 años |
|
|
|
73% |
|
| Ritmo
sinusal a los 5 años |
|
35% |
|
63% |
|
| Cardioversión
eléctrica 1 vez |
|
|
368 |
18% |
|
| Cardioversión
eléctrica 2 veces |
|
|
214 |
11% |
|
| Cardioversión
eléctrica 3 ó más |
|
|
187 |
9% |
|
| Procedimiento
de Maze |
|
|
4 |
0,2% |
|
| FC
controlada a 5 años (pts en FA) |
|
80% |
|
|
|
| Ablación
por Radiofrecuencia |
105 |
5% |
14 |
1% |
|
| Cambio
de estrategia |
248 |
12% |
594 |
29% |
<0,001 |
| Regreso
a estrategia inicial |
86 |
4% |
61 |
3% |
|
| Tratamiento
inicial |
| Betabloqueantes |
915 |
47% |
276 |
22% |
|
| Digoxina |
949 |
49% |
417 |
33% |
|
| Diltiazem |
583 |
30% |
198 |
16% |
|
| Verapamil |
187 |
9,6% |
56 |
4,4% |
|
| Amiodarona |
2 |
0,2% |
735 |
37,5% |
|
| Sotalol |
1 |
0,1% |
612 |
31,2% |
|
| Propafenona |
2 |
0,2% |
183 |
9,3% |
|
| Procainamida |
0 |
0,0% |
103 |
5,3% |
|
| Quinidina |
2 |
0,2% |
92 |
4,7% |
|
| Flecainida |
0 |
0,0% |
88 |
4,5% |
|
| Disopiramida |
0 |
0,0% |
42 |
2,1% |
|
| Morizicina |
0 |
0,0% |
14 |
0,7% |
|
| Dofetilide |
0 |
0,0% |
0 |
0,0% |
|
| Tratamiento
en algún momento del estudio |
| Betabloqueantes |
1380 |
68% |
1008 |
50% |
|
| Digoxina |
1432 |
70,60% |
1106 |
54,40% |
|
| Diltiazem |
935 |
46,10% |
610 |
30,00% |
|
| Verapamil |
340 |
16,80% |
204 |
10,00% |
|
| Amiodarona |
207 |
10,20% |
1277 |
62,80% |
|
| Sotalol |
84 |
4,10% |
841 |
41,40% |
|
| Propafenona |
45 |
2,20% |
294 |
14,50% |
|
| Procainamida |
30 |
1,50% |
173 |
8,50% |
|
| Quinidina |
14 |
0,70% |
151 |
7,40% |
|
| Flecainida |
29 |
1,40% |
169 |
8,30% |
|
| Disopiramida |
7 |
0,30% |
87 |
4,30% |
|
| Morizicina |
2 |
0,10% |
35 |
1,70% |
|
| Dofetilide |
5 |
0,20% |
13 |
0,60% |
|
| Grupos |
1) Control de FC |
2) Control del Ritmo |
|
|
|
|
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
P |
NNT (1/(%F-%P) |
RA (IF-IP) |
RR |
RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo
Primario |
310 |
26% |
356 |
27% |
0,08 |
125 |
0,8% |
1,0 |
3% |
| Objetivo
secundario |
416 |
33% |
445 |
32% |
0,33 |
143 |
-0,7% |
1,0 |
-2% |
| Otros
sucesos |
| Torsade
de pointes |
2 |
0,2% |
12 |
1% |
0,007 |
167 |
0,6% |
4,0 |
300% |
| TV sostenida |
9 |
0,7% |
6 |
0,6% |
0,44 |
1000 |
-0,1% |
0,9 |
-14% |
| Paro
cardíaco por FV ó TV |
10 |
0,7% |
9 |
0,5% |
0,83 |
500 |
-0,2% |
0,7 |
-29% |
| Paro cardíaco por disociación, bradicardia
u otros |
1 |
0,05% |
9 |
0,60% |
0,01 |
182 |
0,6% |
12,2 |
1116% |
| Embolismo
pulmonar |
2 |
0,10% |
6 |
0,5% |
0,16 |
250 |
0,4% |
5,0 |
400% |
| Embolismo
sistémico |
9 |
0,5% |
7 |
0,4% |
0,62 |
1000 |
-0,1% |
0,8 |
-20% |
| Hospitalización |
1220 |
73% |
1374 |
80% |
0,001 |
14 |
7,0% |
1,1 |
10% |
| IAM |
67 |
4,9% |
73 |
6,1% |
0,6 |
83 |
1,2% |
1,2 |
24% |
| Encefalopatía anóxica
discapacitante |
4 |
0,2% |
5 |
0,4% |
0,74 |
500 |
0,2% |
2,0 |
100% |
| Hemorragia
fuera del SNC |
107 |
7,7% |
96 |
6,9% |
0,44 |
125 |
-0,8% |
0,9 |
-10% |
| Hemorragia
intraparenquimatosa |
18 |
1,1% |
16 |
1,3% |
0,73 |
500 |
0,2% |
1,2 |
18% |
| Hemorragia subdural ó subaracnoidea |
11 |
0,8% |
13 |
0,8% |
0,68 |
|
0,0% |
1,0 |
0% |
| ACV Isquémico |
77 |
5,5% |
80 |
7,1% |
0,79 |
63 |
1,6% |
1,3 |
29% |
| Después de interrumpir anticoagulación |
25 |
32,5% |
44 |
55,0% |
|
|
|
|
|
| INR
< 2,0 |
27 |
35,1% |
17 |
21,3% |
|
|
|
|
|
| FA en ese momento |
42 |
54,5% |
25 |
31,3% |
|
|
|
|
|
| Eventos
adversos con retirada del fármaco |
| ICC |
37 |
2,1% |
42 |
2,7% |
0,58 |
167 |
0,6% |
1,3 |
29% |
| Evento
Pulmonar |
24 |
1,7% |
108 |
7,3% |
<0,001 |
18 |
5,6% |
4,3 |
329% |
| Evento
gastrointestinal |
35 |
2,1% |
127 |
8,0% |
<0,001 |
17 |
5,9% |
3,8 |
281% |
| Bradicardia |
64 |
4,2% |
105 |
6,0% |
0,001 |
56 |
1,8% |
1,4 |
43% |
| QTc
prolongado |
4 |
0,3% |
31 |
1,9% |
<0,001 |
63 |
1,6% |
6,3 |
533% |
| Otros |
176 |
14,0% |
414 |
25,0% |
<0,001 |
9 |
11,0% |
1,8 |
79% |
Discusión
En este estudio comparan los resultados de las
dos estrategias de manejo de los pacientes con fibrilación auricular.
El porcentaje de pacientes que cambió de estrategia de tratamiento
fue mayor en el grupo de mantenimiento del ritmo sinusal, en relación
con el relativamente frecuente fracaso de los fármacos antiarrítmicos.
En el grupo de pacientes incluídos en este estudio, con FA y factores
de riesgo de ACV, la estrategia de revertir a ritmo sinusal y mantenerlo
no fue superior al control de la frecuencia ventricular, incluso
se observó una tendencia a mayor mortalidad en los pacientes tratados
con esa estrategia a partir del segundo año de seguimiento. No se
observó ningún beneficio asociado a la terapia de mantenimiento
del ritmo sinusal. La incidencia de ACV fue baja en ambos grupos,
en torno a un 1% anual, y la mayoría ocurrían en pacientes que habían
interrumpido la anticoagulación ó con INR subterapéuticos.
La aparición de arritmias ventriculares fue inusualmente
baja en este estudio, probablemente debido a la restricción para
el tratamiento con antiarrítmicos de tipo I impuesta por el protocolo.
El paro cardíaco por bradicardia y la torsade de pointes
ocurrió con mayor frecuencia
en el grupo de control de ritmo también en este grupo se
observó un mayor número de hospitalizaciones y un mayor número de
efectos adversos farmacológicos. Una importante proporción de pacientes
presentaban ritmo sinusal debido a la inclusión de pacientes con
FA paroxística. No se confirmó ninguno de los supuestos beneficios
del control del ritmo en este estudio. El control de la FC debería
ser considerada como una estrategia de primera opción y el mantenimiento
del ritmo sinusal debería ser abandonado tempranamente
si no es del todo efectivo. También se pone de manifiesto
la necesidad de anticoagulación en aquellos pacientes con factores
de riesgo, tengan FA paroxística ó permanente.
Estos resultados no pueden ser generalizados a pacientes sin factores
de riesgo de ACV, por ejemplo pacientes jóvenes con FA aislada.
Dr. Pablo
Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 11/12/2002
[PubMed]
[New
England]
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