HOPE-RAMIPRIL |
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| HOPE - RAMIPRIL. N Engl J Med 2000;342:145-53 |
| Tipo |
Ensayo Clínico. Diseño
factorial dos por dos, estudiando el efecto de Ramipril y
Vitamina E. Los resultados de cada tratamiento fueron publicados
separadamente. En este resumen se incluyen solamente los resultados
obtenidos con Ramipril. |
| Propósito |
Estudios previos habían
sugerido que los inhibidores de la ECA podrían tener un papel
en la prevención de IAM en un amplio grupo de pacientes y
no solamente en aquellos con FEVI disminuida. Tambien pueden
reducir el riesgo de sufrir un ACV al disminuir la presión
arterial y podrían prevenir las complicaciones relacionadas
con la diabetes. Este estudio se planteó comprobar si el tratamiento
con Ramipril puede prevenir la incidencia de eventos cardiovasculares
en pacientes de riesgo. |
| Población |
Pacientes de al menos
55 años, con historia de enfermedad coronaria, ACV, enfermedad
arterial periférica, o diabetes mas al menos otro factor de
riesgo cardiovascular (hipertensión, colesterol total elevado,
HDL-colesterol bajo, tabaquismo o microalbuminuria documentada) |
| Exclusiones |
Pacientes con insuficiencia
cardíaca, fracción de eyección baja conocida (FEVI < 40
%), en tratamiento con vitamina E o IECA, con hipertensión
no controlada, con nefropatía franca o que hubieran tenido
un IAM o ACV en las 4 semanas previas al inicio del estudio.
El protocolo del estudio no incluía la determinación de la
fracción de eyección del VI, sin embargo, en 5193 pacientes
se había determinado previamente y se observó que el 8,1 %
de los pacientes presentaban FEVI < 40 %. Se realizó un
análisis separado de los 4772 pts con FEVI normal.
Se excluyeron 1035 pacientes durante una fase previa de prueba
de 7-10 dias a tratamiento con 2,5 mg/dia de Ramipril y 10-14
días de placebo, debido a falta de cumplimiento, efectos secundarios,
elevación de creatinina o potasio sérico o retirada del consentimiento. |
| Definiciones |
Muerte cardiovascular:
muerte inesperada que se cree de causa isquémica y que ocurre
en las primeras 24 hs despues del comienzo de los síntomas
sin evidencia clínica o post-morten de otra causa; muerte
que ocurre a los 7 dias de un IAM o ACV; muerte debido a insuficiencia
cardíaca congestiva, arritmia, embolia pulmonar o rotura de
aneurisma abdominal. las muertas de causa incierta se consideraron
cardiovasculares. Infarto de miocardio: cuando se cumplían
2 de estos 3 criterios: síntomas típicos, aumento de los niveles
de enzimas cardíacos al menos al doble del límite alto de
la normalidad y cambios en el ECG diagnósticos de IAM. ACV:
deficit neurológico que persistía mas de 24 hs; se recomendó
realizar un TAC o una resonancia magnética para definir el
tipo de ACV. Angina inestable: angina progresiva o angina
de reposo que requiere hospitalización. Arteriopatía periférica:
historia de arteriopatía previa, presencia de claudicación
intermitente o indice presión pierna/brazo < 0,90. |
| Tratamiento común |
Se permitió el tratamiento
considerado necesario para tratar la hipertensión, hiperlipidemia,
angina, insuficiencia cardíaca... |
| Tratamiento en estudio |
1) Ramipril: 2,5 mg /dia
durante una semana, luego 5 mg/dia durante 3 semanas y luego
10 mg/día. Se incluyeron tambien 244 pacientes tratados con
2,5 mg/dia de Ramipril. 2) Placebo.
Todos los pacientes fueron tambien asignados a recibir 400
UI de vitamina E cada día o placebo en un diseño factorial
2x2. |
| Objetivo primario |
Muerte cardiovascular,
IAM o ACV. Objetivo secundario: muerte de cualquier causa,
necesidad de revascularización o amputación de MMII, hospitalización
por o insuficiencia cardíaca (IC), angina inestable, desarrollo
de complicaciones relacionadas con la diabetes (nefropatía,
necesidad de diálisis o tratamiento con laserterapia). Otros
objetivos: insuficiencia cardíaca o angina sin hospitalización,
desarrollo de diabetes mellitus. |
| Analisis |
Por intencion de tratar.
Seguimiento medio de 5 años |
| Grupos |
1)
RAMIPRIL |
2)
PLACEBO |
|
 |
n |
% |
n |
% |
|
| n |
4645 |
|
4652 |
|
|
| Características
basales |
| Mujeres
(n) |
1279 |
27,5% |
1201 |
25,8% |
NS |
| Enfermedad
coronaria previa (n) |
3691 |
79,5% |
3786 |
81,4% |
NS |
IAM |
2410 |
51,9% |
2482 |
53,4% |
NS |
Angina
Inestable |
1179 |
25,4% |
1188 |
25,5% |
NS |
Angina
Estable |
2544 |
54,8% |
2618 |
56,3% |
NS |
ACTP |
853 |
18,4% |
806 |
17,3% |
NS |
CABG |
1192 |
25,7% |
1207 |
25,9% |
NS |
| ACV
o AIT previo |
500 |
10,8% |
513 |
11,0% |
NS |
| Arteriopatía
periferica |
1966 |
42,3% |
2085 |
44,8% |
NS |
| Hipertensión |
2212 |
47,6% |
2143 |
46,1% |
NS |
| Diabetes |
1808 |
38,9% |
1769 |
38,0% |
NS |
| Colesterol
total elevado |
3036 |
65,4% |
3089 |
66,4% |
NS |
| HDL-colesterol
bajo |
842 |
18,1% |
881 |
18,9% |
NS |
| Fumador |
645 |
13,9% |
674 |
14,5% |
NS |
| Betabloqueantes |
1820 |
39,2% |
1853 |
39,8% |
NS |
| Antiagregantes |
3497 |
75,3% |
3577 |
76,9% |
NS |
| Hipolipemiantes |
1318 |
28,4% |
1340 |
28,8% |
NS |
| Diuréticos |
713 |
15,3% |
706 |
15,2% |
NS |
| Bloqueantes
canales del calcio |
2152 |
46,3% |
2228 |
47,9% |
NS |
| HVI
en ECG |
379 |
8,2% |
406 |
8,7% |
NS |
| Microalbuminuria |
952 |
20,5% |
1004 |
21,6% |
NS |
| Suspendido
en algún momento |
1511 |
32,5% |
1430 |
30,7% |
NS |
| Suspendido
permanente |
1343 |
28,9% |
1268 |
27,3% |
NS |
| Suspendido
por tos |
340 |
7,3% |
85 |
1,8% |
NS |
| Uso
abierto de IECA |
648 |
14,0% |
839 |
18,0% |
NS |
| Ramipril
o IECA al final |
|
65,0% |
|
12,3% |
<0,05 |
| Presión
arterial media inicial (S/D) |
139/79 |
139/79 |
NS |
| Presión
arterial media final (S/D) |
136/76 |
139/79 |
NS |
|
Media
(DS) |
Media
(DS) |
NS |
| Edad |
66
(7) |
66
(7) |
NS |
| Indice
de masa corporal |
28
(4) |
28
(4) |
NS |
| Similares
en 2 grupos |
| Grupos |
1) RAMIPRIL |
2) PLACEBO |
|
Resultados (análisis de
Cox) |
n |
% |
n |
% |
p |
(1/(%F-%P) |
|
|
|
| Evento
primario |
651 |
14,0% |
826 |
17,8% |
<0,001 |
27 |
-3,7% |
0,79 |
-21,1% |
| Muerte
cardiovascular |
282 |
6,1% |
377 |
8,1% |
<0,001 |
49 |
-2,0% |
0,75 |
-25,1% |
| IAM |
459 |
9,9% |
570 |
12,3% |
<0,001 |
42 |
-2,4% |
0,81 |
-19,4% |
| ACV |
156 |
3,4% |
226 |
4,9% |
<0,001 |
67 |
-1,5% |
0,69 |
-30,9% |
| Muerte
no cardiovascular |
200 |
4,3% |
192 |
4,1% |
0,74 |
560 |
0,2% |
1,04 |
4,3% |
| Muerte
total |
482 |
10,4% |
569 |
12,2% |
0,005 |
54 |
-1,9% |
0,85 |
-15,2% |
| Revascularización |
742 |
16,0% |
852 |
18,3% |
0,002 |
43 |
-2,3% |
0,87 |
-12,8% |
| Hospitalización
por angina |
554 |
11,9% |
565 |
12,1% |
0,68 |
458 |
-0,2% |
0,98 |
-1,8% |
| Complicaciones
de diabetes |
299 |
6,4% |
354 |
7,6% |
0,03 |
85 |
-1,2% |
0,85 |
-15,4% |
| Hospitalización
por IC |
141 |
3,0% |
160 |
3,4% |
0,25 |
248 |
-0,4% |
0,88 |
-11,7% |
| Insuficiencia
cardíaca |
417 |
9,0% |
535 |
11,5% |
<0,001 |
40 |
-2,5% |
0,78 |
-21,9% |
| Paro
cardíaco |
37 |
0,8% |
59 |
1,3% |
0,02 |
212 |
-0,5% |
0,63 |
-37,2% |
| Angina
progresiva |
1107 |
23,8% |
1220 |
26,2% |
0,004 |
42 |
-2,4% |
0,91 |
-9,1% |
| Nueva
diabetes |
102 |
3,6% |
155 |
5,4% |
<0,001 |
56 |
-1,8% |
0,67 |
-33,1% |
Evento primario - subgrupos
El efecto beneficioso del tratamiento con Ramipril en cuanto al
objetivo primario se mantiene en pacientes con y sin diabetes, mayores
y menores de 65 años, varones y mujeres, hipertensión o no, historioa
con enfermedad coronaria o no, IAM previo o no, ACV previo o no,
arteriopatía periférica o no, microalbuminuria o no. El beneficio
no alcanzó significación estadística en pacientes sin enfermedad
cardiovascular previa.
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que el Ramipril, un inhibidor
de la enzima conversora de la angiotensina, es beneficioso en un
amplio grupo de pacientes sin evidencia de disfunción ventricular
izquierda ni insuficiencia cardíaca pero que presentan un elevado
riesgo de sufrir eventos cardiovasculares. El espectro de pacientes
que pueden beneficiarse de este tratamiento es bastante amplio y
completa al conocido por estudios previos que presentaban disfuncion
sistólica izquerda, fallo cardíaco o IAM.
La magnitud del beneficio con Ramipril en prevención
primaria fué tan importante como la observada con algunas medidas
de prevención secundaria como es el tratamiento con betabloqueantes,
aspirina o hipolipemiantes durante 4 años de seguimiento. El beneficio
comenzó a observarse en el primer año, se hizo significativo estadisticamente
en el segundo año y la diferencia entre los grupos continuó durante
todo el estudio.
El mecanismo del beneficio observado no parece
que sea totalmente debido a la disminucion de la presión arterial
que es poco importante (3/2 mmHg), sino que puede haber un beneficio.
directo antagonizando el efecto de la angiotensina
II en la vasoconstricción, la proliferación de las células musculares
lisas y la ruptura de la placa aterosclerótica; mejorando la función
endotelial; reduciendo la hipertrofia ventricular izquierda y mejorando
la fibrinolisis.
Se observa una reducción en la incidencia de insuficiencia cardíaca
en pacientes sin alteración de la función sistólica. Aunque un 8,1
% de los pacientes presentaban una FEVI < 40 %, el efecto beneficioso
se observó tambien en un subgrupo de pacientes con función ventricular
normal.
Tambien se observa una reducción en la incidencia
de complicaciones de la diabetes y de nuevos casos de diabetes.
Estos efectos pueden ser mediados por una mejor sensibilidad a la
insulina, una disminución en el aclaramiento hepático de insulina,
un efecto antiinflamatorio, un mejor flujo pancreático o un efecto
en la grasa abdominal.
Dr. Jose Manuel
Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 09/09/2002
[PubMed]
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