MIRACL |
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| MIRACL. JAMA 2001; 285:1711-1718 |
| Propósito |
Valorar el efecto del tratamiento con atorvastatina
sobre la recurrencia de eventos isquémicos o muerte en pacientes
con síndrome coronario agudo. Poner a prueba la hipótesis de
que el tratamiento con estatinas no solo produce beneficios
a largo plazo sino que también puede hacerlo en la fase aguda |
| Tipo |
Estudio prospectivo, multicentrico, aleatorizado,
doble ciego |
| Población |
Pacientes >18 años con dolor torácico de
mas de 15 minutos en reposo o con mínimo esfuerzo en las 24
hs previas a la hospitalización y que suponía un cambio respecto
a su patrón habitual de dolor torácico. Se requiría además uno
de los siguientes criterios: alteraciones nuevas o cambios en
el ST u onda T en 2 derivaciones, una nueva alteración de la
motilidad de la pared ventricular diagnosticada en la ecocardiografía,
alteraciones sugestivas de isquemia en un estudio con radioisótopos,
elevación de troponina T menos de 2 veces el valor superior
de la normalidad. Se consideró IAM si además se asociaba elevación
de TnI/T, CPK o CPK-MB >2 veces el valor de referencia |
| Exclusiones |
Colesterol total>270 mg/dl, revascularización
coronaria programada, IAM con onda Q actual o en las 4 semanas
previas, Cirugía coronaria en los 3 meses previos o ACTP en
los 6 meses previos, BRIHH, ritmo de marcapasos, ICC III ó IV,
tratamiento con otros hipolipemiantes (se permitía niacina y
vitamina E), fármacos relacionados con rabdomiolisis al asociarse
a estatinas, anemia severa, insuficiencia renal que precisa
diálisis, disfunción hepática (GOT >2 veces el valor de referencia),
diabetes insulino dependiente y embarazo o lactancia |
| Definiciones |
IAM: Diagnóstico en un laboratorio central
basándose en trazados electrocardiográficos y determinaciones
enzimáticas. IAM con Q: exige nuevas alteraciones en el segmento
ST-onda T y nuevas ondas Q. IAM sin onda Q: elevación de CK
y CKMB o elevación de Troponina T o I mayor de 2 veces el valor
límite alto de la normalidad (> 3 veces en pacientes tratados
con angioplastia) y dolor torácico de mas de 15 minutos o alteraciones
ECG nuevas que no cumplen criterios de IAM con Q. IAM post cirugía:
nuevas ondas Q patológicas o CKMB > 100 ng/ml en las primeras
24 horas. Paro cardíaco: FV u otro ritmo terminal en el ECG
o ausencia de pulso del cual el paciente es resucitado. Angina
recurrente o isquemia sintomática: exacerbación de los síntomas
del paciente, que precisa hospitalización urgente y se acompaña
de un dato objetivo de isquemia: cambios ECG, una nueva alteración
de la motilidad en la ecocardiografía o un defecto de mas de
2 segmentos en el estudio isotópico. Empeoramiento de la insuficiencia
cardíaca: deterioro en una clase funcional |
| Tratamiento común |
AAS, HNF, ACO,
Fibrinolíticos, BB, A-Ca, nitratos, IECA, Inh IIb/IIIa,
digoxina y estatinas |
| Tratamiento en estudio |
Atorvastatina iniciada entre las 24 y 96 h
después del ingreso (media 63 h) a dosis de 80 mg/día, durante
16 semanas |
| Objetivo primario |
COMBINADO DE: muerte, IAM no fatal, paro cardíaco
resucitado y rehospitalizacion por isquemia recurrente |
| Objetivo secundario |
Cada uno de los componentes del objetivo primario
por separado mas: ACV no mortal, ICC, rehospitalización por
angina SIN isquemia objetivable, revascularización coronaria
(ACTP/CABG), tiempo hasta la aparición de un evento y cambio
en los niveles lipídicos |
| Analisis |
Por intencion de tratar |
Grupos |
2) ATORVASTATINA |
1) PLACEBO |
|
n |
% |
n |
% |
n |
1538 |
|
1548 |
|
| Características basales |
| Edad media |
65 |
65 |
| Mujeres |
546 |
35,5% |
528 |
34,1% |
| Raza |
| Blancos |
1317 |
85,6% |
1324 |
85,5% |
| Negros |
51 |
3,3% |
44 |
2,8% |
| Asiaticos |
40 |
2,6% |
58 |
3,7% |
| Otros |
130 |
8,5% |
122 |
7,9% |
| Región Geográfica |
| Australia y Nueva Zelanda |
87 |
5,7% |
85 |
5,5% |
| Europa |
771 |
50,1% |
775 |
50,1% |
| America del Norte |
510 |
33,2% |
519 |
33,5% |
| Suráfrica |
170 |
11,1% |
169 |
10,9% |
| Causa de inclusión |
| Angina inestable |
726 |
47,2% |
705 |
45,5% |
| IAM sin Q |
812 |
52,8% |
843 |
54,5% |
| T. ingreso-randomización |
63 h |
63 h |
| Historia médica |
| ICC |
131 |
8,5% |
122 |
7,9% |
| ACV |
130 |
8,5% |
136 |
8,8% |
| Enf. Vascular periférica |
148 |
9,6% |
139 |
9,0% |
| IAM previo |
382 |
24,8% |
392 |
25,3% |
| Revascularización previa |
| CABG |
112 |
7,3% |
121 |
7,8% |
| ACTP |
41 |
2,7% |
52 |
3,4% |
| Facts. De riesgo coronario |
| Fumador |
429 |
27,9% |
430 |
27,8% |
| HTA |
843 |
54,8% |
846 |
54,7% |
| DM |
342 |
22,2% |
373 |
24,1% |
| Medicación
post-inclusión |
1538 |
1548 |
| AAS |
1400 |
91,0% |
1412 |
91,2% |
| Inh IIb/IIIa |
14 |
0,9% |
19 |
1,2% |
| Otros antiagregantes |
174 |
11,3% |
176 |
11,4% |
| Heparina |
1147 |
74,6% |
1154 |
74,5% |
| Anticoagulantes orales |
119 |
7,7% |
129 |
8,3% |
| Agentes fibrinolíticos |
109 |
7,1% |
137 |
8,9% |
| Nitratos |
1389 |
90,3% |
1396 |
90,2% |
| BB |
1192 |
77,5% |
1200 |
77,5% |
| Antagonistas del calcio |
735 |
47,8% |
745 |
48,1% |
| IECA |
746 |
48,5% |
769 |
49,7% |
| Digoxina |
182 |
11,8% |
171 |
11,0% |
| Hipolipemiantes |
30 |
2,0% |
47 |
3,0% |
| Grupos |
2) ATORVASTATINA |
1) PLACEBO |
|
| Resultados (16 semanas) |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT |
RA |
RR |
RRR |
| OBJETIVO PRIMARIO |
228 |
14,8% |
269 |
17,4% |
0,048 |
39 |
-2,6% |
0,85 |
-14,7% |
| Muerte o IAM no mortal |
155 |
10,1% |
169 |
10,9% |
NS |
119 |
-0,8% |
0,92 |
-7,7% |
| Muerte |
64 |
4,2% |
68 |
4,4% |
NS |
432 |
-0,2% |
0,95 |
-5,3% |
| IAM no mortal |
101 |
6,6% |
113 |
7,3% |
NS |
136 |
-0,7% |
0,90 |
-10,0% |
| PCR resucitada |
8 |
0,5% |
10 |
0,6% |
NS |
795 |
-0,1% |
0,81 |
-19,5% |
| Ingreso urgente por isquemia |
95 |
6,2% |
130 |
8,4% |
0,02 |
45 |
-2,2% |
0,74 |
-26,4% |
| OBJETIVO SECUNDARIO |
| ACV |
| Mortal o No |
12 |
0,8% |
24 |
1,6% |
0,045 |
130 |
-0,8% |
0,50 |
-49,7% |
| No mortal |
9 |
0,6% |
22 |
1,4% |
0,02 |
120 |
-0,8% |
0,41 |
-58,8% |
| Revascularización coronaria |
254 |
16,5% |
250 |
16,1% |
NS |
274 |
0,4% |
1,02 |
2,3% |
| CABG |
150 |
9,8% |
143 |
9,2% |
NS |
194 |
0,5% |
1,06 |
5,6% |
| ACTP |
106 |
6,9% |
110 |
7,1% |
NS |
468 |
-0,2% |
0,97 |
-3,0% |
| Isqu recurrente no objetivada |
91 |
5,9% |
106 |
6,8% |
NS |
107 |
-0,9% |
0,86 |
-13,6% |
| peor ICC+ hospitalización |
40 |
2,6% |
43 |
2,8% |
NS |
565 |
-0,2% |
0,94 |
-6,4% |
| Cualquier evento 1º o 2º |
450 |
29,3% |
475 |
30,7% |
NS |
70 |
-1,4% |
0,95 |
-4,6% |
| Lípidos Final del estudio |
| LDL colesterol (mg/dl) |
72,0 |
135,0 |
|
| Triglicéridos (mg/dl) |
139,0 |
187,0 |
|
| OCURRENCIA DEL OBJ 1º |
| pctes LDL < 120 mg/dl |
288 |
18,7% |
231 |
14,9% |
NS |
26 |
3,8% |
1,25 |
25,5% |
| pctes LDL > 120 mg/dl |
257 |
16,7% |
231 |
14,9% |
NS |
56 |
1,8% |
1,12 |
12,0% |
| EFECTOS SECUNDARIOS |
| Elevacion de transaminasas (x3) |
38 |
2,5% |
9 |
0,6% |
0,01 |
53 |
1,9% |
4,25 |
325,0% |
| Retirada del fármaco |
175 |
11,4% |
161 |
10,4% |
NS |
102 |
1,0% |
1,09 |
9,4% |
| Por laboratorio o efectos 2º |
40 |
2,6% |
33 |
2,1% |
NS |
213 |
0,5% |
1,22 |
22,0% |
| Por decisión del médico o pcte |
135 |
8,8% |
128 |
8,3% |
NS |
197 |
0,5% |
1,06 |
6,2% |
| Pacientes perdidos |
8 |
0,5% |
3 |
0,2% |
NS |
306 |
0,3% |
2,68 |
168,4% |
| Nº pctes completaron estudio |
1355 |
88,1% |
1384 |
89,4% |
NS |
77 |
-1,3% |
0,99 |
-1,5% |
Discusión
Los autores concluyen que las estatinas iniciadas
precozmente (24-96 hs) tras SCA sin elevación del ST reducen la
incidencia de eventos isquémicos a las 16 semanas. No hubo diferencias
significativas en los componentes individuales del evento combinado
pero el estudio no estaba diseñado para detectarlas. La mayor parte
de la diferencia entre los dos grupos se debe a la reducción de
la isquemia recurrente sintomática con datos objetivos que precisa
hospitalización urgente. Hubo una reducción significativa de ACV a las 16 semanas. A diferencia de otros
estudios, en este no se contabilizan los eventos que ocurren entre
el ingreso y la inclusión en el estudio. Los pacientes no presentaban
niveles basales elevados de lípidos (124 mg/dl de media) y los autores
comentan que la decisión de iniciar tratamiento hipolipemiante no
está necesariamente influenciada por los niveles lipídicos basales.
No es posible saber si una dosis menor de Atorvastatina tendría
una eficacia similar con menos efectos secundarios: un 2,5 % de
los pacientes presentaron elevación de las transaminasas que obligó
a suspender el tratamiento.
Dr. Guillermo
Aldama Lopez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 01/04/2002
[PubMed]
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