ASSENT 3 |
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| ASSENT 3. Lancet 2001;358:605-613 |
| Tipo |
Ensayo Clínico Randomizado, abierto. Reclutamiento
secuencial |
| Propósito |
Valorar la eficacia y seguridad de 3 regímenes
antitrombóticos asociados a TNK en el tratamiento de pacientes
con IAM con elevación del segmento ST. Los tratamientos antitrombóticos
evaluados fueron heparina no fraccionada, Enoxaparina y Abciximab+heparina
no fraccionada |
| Población |
Pts con SCA con ascenso de ST o BRIHH de <6
horas de evolución |
| Exclusiones |
TAS>180 mmHg; TAD>110 mmHg; uso de algún
inhibidor de los receptores IIb-IIIa en la última semana; cirugía
mayor, biopsia de órgano parenquimatoso o trauma sustancial
en los últimos 2 meses; cualquier traumatismo que hubiera ocurrido
después del inicio del IM; historia de ACV, AIT o demencia;
daño estructural del SNC; tratamiento actual con anticoagulantes
orales; tratamiento con HNF o HBPM en las últimas 6 horas; trombocitopenia
(<100000/mcL); creatinina >221 mcmol/L en hombres o >177
mcmol/L en mujeres; RCP>10 minutos en las últimas dos semanas;
embarazo, lactancia o parto en el último mes; cualquier otro
problema que pondría al paciente en riesgo elevado ¿de sangrado? |
| Definiciones |
Reinfarto (en <18 horas): síntomas recurrentes
de isquemia en reposo de >30 minutos de duración, con ascenso
de ST>1mm en al menos 2 derivaciones contiguas. Reinfarto
(>18 horas): nuevas ondas Q en al menos dos derivaciones
contiguas, aumentos de enzimas cardíacos por encima del límite
superior de normalidad y por encima de los valores previos.
Isquemia refractaria: síntomas de isquemia con desviación del
ST o inversión de la onda T de >10 minutos de duración a
pesar de tratamiento médico, sin cumplir la definición de reinfarto.
Sangrado mayor: aquel que requirió transfusión y/o intervención
debido a compromiso hemodinámico |
| Tratamiento común |
AAS 150-325 mg/día + TNK en bolo iv de 5 segundos
según peso (30 mg si peso <60 kg, 35 mg si 60-69 kg, 40 mg
si 70-79 kg, 45 mg si 80-89 kg, 50 mg si >90 kg). Los pacientes
en la rama de abciximab recibieron la mitad de la dosis |
| Tratamiento en estudio |
1) HNF iv: bolo de 60 U/kg (máximo de 4000
U) seguido de perfusión de 12 U/kg/h (máximo de 1000 U/h), ajustando
para un TPTA de 50-70 seg durante 48h, dejando a elección del
médico su prolongación. 1º control de TPTA a las 3 horas del
bolo. 2) Enoxaparina: bolo iv de 30 mg seguido inmediátamente
de 1 mg/kg/12h sc (las dos primeras sin exceder de 100 mg) hasta
el alta, revascularización o máximo de 7 días. 3) Abxicimab
iv: bolo de 0.25 mg/kg seguido de 0.125 mcg/kg/min (máximo 10
mcg/min) durante 12 horas + HNF iv en bolo de 40 U/kg (máximo
de 3000 U) seguido de 7 U/kg/h (máximo de 800 U/h) ajustando
para mantener TPTA de 50-70. Todos los bolos se administraron
antes del bolo de TNK |
| Objetivo primario |
De eficacia: muerte a los 30 días, reinfarto
intrahospitalario o isquemia refractaria intrahospitalaria.
De eficacia y seguridad: idem + hemorragia intracraneal o sangrado
mayor intrahospitalarios |
| Analisis |
Por intencion de tratar |
Grupos |
1) ENOXAPARINA |
2) ABCIXIMAB
+ HNF |
3) HNF |
 |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
| Características basales |
| Edad (años) |
61 (12) |
61 (12) |
61 (13) |
| Edad >75 años |
263 |
12,9% |
233 |
11,6% |
271 |
13% |
| Sexo mujer |
463 |
22,7% |
494 |
24,5% |
478 |
23% |
| Inicio síntomas - TNK (h) |
2,96 (1,7) |
3,1 |
3,07 |
| Killip I |
1823 |
89,4% |
1738 |
86,2% |
1786 |
88% |
| IAM inferior |
114 |
5,6% |
1135 |
56,3% |
1164 |
57% |
| HTA |
826 |
40,5% |
819 |
40,6% |
824 |
40% |
| Diabetes |
381 |
18,7% |
355 |
17,6% |
363 |
18% |
| IAM previo |
290 |
14,2% |
267 |
13,2% |
293 |
14% |
| Cirugía previa |
73 |
3,6% |
66 |
3,3% |
53 |
3% |
| ACTP previa |
126 |
6,2% |
119 |
5,9% |
182 |
9% |
| Fumador activo |
884 |
43,3% |
935 |
46,4% |
930 |
46% |
| BB intrahosp |
1707 |
83,7% |
1687 |
83,6% |
1696 |
83% |
| IECA intrahosp |
1270 |
62,3% |
1204 |
59,7% |
1271 |
62% |
| Estatinas intrahosp |
1062 |
52,1% |
995 |
49,3% |
1024 |
50% |
| AAS intrahosp |
1948 |
95,5% |
1900 |
94,2% |
1933 |
95% |
| Similares en 2 grupos
|
Grupos |
1) ENOXAPARINA |
2) ABCIXIMAB
+ HNF |
3) HNF |
p |
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
| De eficacia |
233 |
11,4% |
223 |
11,1% |
314 |
15,4% |
0,0001 |
| Muerte a 30 días |
109 |
5,3% |
133 |
6,6% |
122 |
6,0% |
0,25 |
| Reinfarto intrahosp. |
54 |
2,6% |
44 |
2,2% |
86 |
4,2% |
0,0009 |
| Isquemia refractaria ih |
93 |
4,6% |
64 |
3,2% |
132 |
6,5% |
<0,0001 |
| De eficacia y seguridad |
280 |
13,7% |
287 |
14,2% |
347 |
17,0% |
0,0081 |
| Hemorragia intracraneal ih |
18 |
0,9% |
19 |
0,9% |
19 |
0,9% |
0,98 |
| Sangrado mayor |
62 |
3,0% |
87 |
4,3% |
44 |
2,2% |
0,0005 |
| Eventos intrahosp |
| BIACP |
53 |
2,6% |
31 |
1,5% |
56 |
2,7% |
0,01 |
| ACTP urgente |
242 |
11,9% |
182 |
9,0% |
292 |
14,3% |
<0,0001 |
| ACTP no urgente |
355 |
17,4% |
390 |
19,3% |
335 |
16,4% |
0,04 |
| Complic. hemorrágicas |
| Trombocitopenia |
24 |
1,2% |
64 |
3,2% |
27 |
1,3% |
<0,0001 |
| Sangrados totales (no IC) |
522 |
25,6% |
801 |
39,7% |
429 |
21,1% |
<0,0001 |
| Sangrado mayor |
62 |
3,0% |
87 |
4,3% |
44 |
2,2% |
0,0005 |
| Sangrado menor |
460 |
22,5% |
713 |
35,3% |
381 |
18,7% |
<0,0001 |
| Transfusiones |
70 |
3,4% |
84 |
4,2% |
47 |
2,3% |
0,0032 |
| Grupos |
1) HNF |
2) ABCIXIMAB
+ HNF |
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
 (1/(%F-%P) |
|
 I |
|
| De eficacia |
314 |
15,4% |
223 |
11,1% |
0,0002 |
23 |
4,4% |
1,39 |
39,4% |
| De eficacia y seguridad |
347 |
17,0% |
287 |
14,2% |
0,057 |
36 |
2,8% |
1,20 |
19,7% |
| Grupos |
1)
HNF |
2)
ABCIXIMAB + HNF |
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
(1/(%F-%P) |
|
I |
|
| De eficacia |
314 |
15,4% |
233 |
11,4% |
0,0009 |
25 |
4,0% |
1,35 |
34,9% |
| De eficacia y seguridad |
347 |
17,0% |
280 |
13,7% |
0,0146 |
30 |
3,3% |
1,24 |
24,1% |
| Subgrupos |
| Varones |
|
16,2% |
|
11,9% |
<0,05 |
23 |
4,3% |
1,36 |
36,1% |
| Mujeres |
|
19,9% |
|
21,1% |
NS |
83 |
-1,2% |
0,94 |
-5,7% |
| <75 años |
|
15,4% |
|
12,0% |
<0,05 |
29 |
3,4% |
1,28 |
28,3% |
| >75 años |
|
28,0% |
|
25,5% |
NS |
40 |
2,5% |
1,10 |
9,8% |
| Diabetes |
|
16,5% |
|
13,9% |
NS |
38 |
2,6% |
1,19 |
18,7% |
| No diabetes |
|
17,2% |
|
13,7% |
>0,05 |
29 |
3,5% |
1,26 |
25,5% |
| TNK <2 horas |
|
18,3% |
|
16,2% |
NS |
48 |
2,1% |
1,13 |
13,0% |
| TNK 2-4 horas |
|
15,8% |
|
11,9% |
<0,05 |
26 |
3,9% |
1,33 |
32,8% |
| TNK >4 horas |
|
18,0% |
|
13,9% |
NS |
24 |
4,1% |
1,29 |
29,5% |
Discusión
El tratamiento con abciximab o enoxaparina se asocia
con menos complicaciones isquémicas en el contexto de IAM lisado
con TNK, efecto que se observa ya a las 48 horas; no se observó
beneficio en >75 años ni en diabéticos. La enoxaparina redujo
dichas complicaciones de manera similar que el abciximab, pero con
menos complicaciones hemorrágicas que éste. Teniendo en cuenta seguridad
y eficacia, la combinación TNK+enoxaparina fue la mejor, a lo cual
se añade su facilidad de administración y el no necesitar monitorización.
Con respecto al ASSENT-2, el uso en el presente estudio, en la rama
de HNF, de menor intensidad de anticogulación y de un control más
precoz del primer TPTA se asoció a menos complicaciones hemorrágicas.
Limitaciones
- A) Abierto: posibilidad de sesgos por ausencia de doble ciego
- B) Diferente duración del tratamiento con HNF (48 h) y enoxaparina
(7 días)
Dr. Ignacio Mosquera
Pérez
Dr. Ramón Calviño Santos
Ultima revisión: 15/04/2002
[PubMed]
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