ASSENT-2 |
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| ASSENT-2. Lancet 1999; 354: 716-22 |
| Propósito |
Valorar si la fibrinolisis realizada con TNK
(1 bolo de 0,5 a 0,55 mg/kg) es equivalente a la realizada con
tPA en régimen acelerado de 90 min, en cuanto a su eficacia
y seguridad |
| Tipo |
Ensayo Clínico Multicéntrico |
| Población |
Pacientes > 18 años con síntomas de IAM
en las 6 horas previas a la randomización y elevación del segmento
ST o BRI |
| Exclusiones |
HTA, uso de inhibidores de GP IIb/IIIa durante
las 12 h previas, cirugía mayor, biopsia de órgano parenquimatoso
o traumatismo severo en los 2 meses previos, TCE u otro traumatismo
ocurrido después del inicio del IAM, antecedente de hemorragia
cerebral, AIT o demencia, daño estructural conocido a nivel
del sistema nervioso central, tto anticoagulante con un INR
> 1.3, RCP (durante > 10 min) en las 2 semanas previas,
embarazo, lactancia o parto en los 30 días previos, participación
activa en otro ensayo clínico, previa inclusión en este estudio
y cualquier otro problema que el investigador considerase podría
incrementar el riesgo del paciente |
| Tratamiento común |
AAS y heparina iv para mantener un TTPA 50-70
sg, durante 48-72 horas |
| Tratamiento en estudio |
1) TNK: una dosis en bolo ajustada por el peso:
30 mg (si < 60 Kg), 35 mg (60.0-69.9 Kg), 40 mg (70.0-79.9
Kg), 45 mg ( 80.0-89.9 Kg) y 50 mg (si > 90 Kg). 2) rtPA:
15 mg en bolo, seguido de perfusión de 0.75 mg/Kg durante 30
min (máximo 50 mg), seguido de perfusión de 0.50 mg/Kg durante
60 min (máximo 35 mg) |
| Objetivo primario |
Mortalidad por todas las causas a los 30 días.
Objetivos secundarios: beneficio clinico neto a los 30 dias
(ausencia de muerte y ACV); eventos cardíacos no mortales durante
la hospitalización; ACV |
| Analisis |
Por intencion de tratar. Una muestra de 16500
pts proporciona una potencia del 80 % suponiendo un error alfa
del 5% para detectar un aumento del 1% en el riesgo absoluto
(o un incremento del 14% del riesgo relativo) de muerte a los
30 dias en los pacientes tratados con TNK (suponiendo una mortalidad
del 7,2 % para el rtPA) |
| Grupos |
1) TNK |
2) rtPA |
 |
n |
% |
n |
% |
| n |
8461 |
|
8488 |
|
| Caracteristicas basales |
| Edad > 75 años |
1047 |
12,4% |
1070 |
12,6% |
| Mujeres |
1941 |
22,9% |
1980 |
23,3% |
| HTA |
3188 |
37,7% |
3268 |
38,5% |
| Diabetes mellitus |
1384 |
16,4% |
1329 |
15,7% |
| Tabaquismo |
1335 |
15,8% |
1369 |
16,1% |
| Revascularización previa |
461 |
5,4% |
523 |
6,2% |
| IAM anterior |
3335 |
39,4% |
3409 |
40,2% |
| Clase Killip III-IV |
128 |
1,5% |
134 |
1,6% |
| Nitratos iv |
6159 |
72,8% |
6128 |
72,2% |
| IECAS |
4501 |
53,2% |
4575 |
53,9% |
| B-bloqueantes IV |
6828 |
80,7% |
6858 |
80,8% |
| Tiempo 1/2 de inicio de tto (h) |
2.7 (1.9-3.8) |
2.8 (1.9-3.9) |
| Similares en 2 grupos |
| Grupos |
1)
TNK |
2)
rtPA |
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
(1/(%F-%P) |
|
 I |
|
| Resultados a
los 30 días |
| Evento primario |
523 |
6,2% |
522 |
6,2% |
0,027 (*) |
3333 |
0,0% |
1,00 |
0,5% |
| Eventos secundarios |
| Ev. Cardiaco no fatal hospitalario |
| Reinfarto |
347 |
4,1% |
323 |
3,8% |
0,325 |
333 |
0,3% |
1,08 |
7,9% |
| Angina recurrente |
1641 |
19,4% |
1655 |
19,5% |
0,877 |
1000 |
-0,1% |
0,99 |
-0,5% |
| Hipotensión severa |
1345 |
15,9% |
1367 |
16,1% |
0,737 |
500 |
-0,2% |
0,99 |
-1,2% |
| ACTP |
2031 |
24,0% |
2029 |
23,9% |
0,843 |
1000 |
0,1% |
1,00 |
0,4% |
| CABG |
465 |
5,5% |
526 |
6,2% |
0,049 |
143 |
-0,7% |
0,89 |
-11,3% |
| IABP |
220 |
2,6% |
229 |
2,7% |
1,049 |
1000 |
-0,1% |
0,96 |
-3,7% |
| Complicaciones mecánicas |
127 |
1,5% |
144 |
1,7% |
0,568 |
500 |
-0,2% |
0,88 |
-11,8% |
| Hemorragia cerebral |
79 |
0,9% |
80 |
0,9% |
1 |
10000 |
0,0% |
0,99 |
-1,1% |
| Hemorragía no cerebral |
2236 |
26,4% |
2457 |
29,0% |
0,0003 |
40 |
-2,5% |
0,91 |
-8,7% |
| Transfusión sanguínea |
360 |
4,3% |
466 |
5,5% |
0,0002 |
81 |
-1,2% |
0,77 |
-22,6% |
| Evento primario-subgrupos |
| Edad </= 75 años |
389 |
4,6% |
365 |
4,3% |
0,425 |
333 |
0,3% |
1,07 |
7,0% |
| Edad > 75 años |
1472 |
17,4% |
1638 |
19,3% |
0,286 |
53 |
-1,9% |
0,90 |
-9,8% |
| Diabetes |
745 |
8,8% |
738 |
8,7% |
1 |
1000 |
0,1% |
1,01 |
1,1% |
| No Diabetes |
474 |
5,6% |
484 |
5,7% |
0,942 |
1000 |
-0,1% |
0,98 |
-1,8% |
| Varones |
423 |
5,0% |
407 |
4,8% |
0,627 |
500 |
0,2% |
1,04 |
4,2% |
| Mujeres |
846 |
10,0% |
900 |
10,6% |
0,563 |
167 |
-0,6% |
0,94 |
-5,7% |
| Inicio del tto (horas) |
| 0-2 |
423 |
5,0% |
416 |
4,9% |
0,897 |
1000 |
0,1% |
1,02 |
2,0% |
| 2-4 |
533 |
6,3% |
467 |
5,5% |
0,106 |
125 |
0,8% |
1,15 |
14,5% |
| > 4 |
592 |
7,0% |
781 |
9,2% |
0,018 |
45 |
-2,2% |
0,76 |
-23,9% |
| HTA |
677 |
8,0% |
645 |
7,6% |
0,578 |
250 |
0,4% |
1,05 |
5,3% |
| No HTA |
423 |
5,0% |
441 |
5,2% |
0,657 |
500 |
-0,2% |
0,96 |
-3,8% |
| IAM anterior |
677 |
8,0% |
696 |
8,2% |
0,789 |
500 |
-0,2% |
0,98 |
-2,4% |
| Otra localización |
423 |
5,0% |
407 |
4,8% |
0,783 |
500 |
0,2% |
1,04 |
4,2% |
| (*) ATENCION: valor p del test
de equivalencia, no de diferencia |
Discusión
Según los resultados de este estudio el
TNK es el primer fibrinolítico que administrado en bolo es
igual de efectivo que el, hasta ahora, considerado fibrinolítico
de elección (perfusión de actylise durante 90 minutos),
en cuanto a la mortalidad global a los 30 días, no encontrandose
diferencias significativas en cuanto a la incidencia de reinfarto
y necesidad de angioplastia. Por otro lado, no se observaron diferencias
significativas en cuanto a la incidencia de hemorragía cerebral,
siendo significativamente menor el riesgo de hemorragía no
cerebral, asi como la necesidad de transfusión sanguínea
en el grupo tratado con TNK. En cuanto al análisis por subgrupos
tampoco existieron diferencias significativas, salvo en el grupo
que recibio tto fibrinolítico con más de 4 horas de
evolución del IAM, con una disminución relativa del
riesgo de muerte a los 30 días, de hasta un 23% a favor del
TNK. Por último, la administración en bolo hace del
TNK un fibrinolítico ideal y facilita su rápido uso
por lo que podría utilizarse incluso antes de la llegada
del paciente al hospital.
Dra. Rosa Campo
Perez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
N Engl J Med 2001;345:494-502 Ultima
revisión: 19/04/2002
[PubMed]
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