CURE |
|
|
|
| Tipo |
Ensayo clínico. |
| Población |
Pacientes hospitalizados dentro de las 24h
siguientes al inicio del dolor torácico sin elevación de ST,
que presentaban cambios electrocardiográficos o elevación plasmática
de enzimas cardíacas. Entre los 3000 primeros pacientes se incluyeron
tambien pacientes mayores de 60 años sin cambios electrocardiograficos
pero con historia previa de enfermedad coronaria. |
| Exclusiones |
Pacientes con contraindicación para tratamiento
antitrombótico o antiplaquetario, o con alto riesgo de sangrado
o con fallo cardíaco severo, aquellos que recibían terapia anticoagulante
oral, o que hubiesen sido sometidos a procedimientos de revascularización
coronaria en los últimos 3 meses o recibido inhibidores de la
GP IIb/IIIa en los 3 días previos. |
| Definiciones |
Muerte de origen cardiovascular: cualquier muerte sin documentarse claramente una causa no vascular.
Infarto de miocardio: Presencia
de al menos dos de los siguientes: 1) dolor torácico isquémico;
2) elevación sérica de marcadores cardíacos al menos al doble
del límite superior, o al triple en caso de ACTP en las últimas
48 horas (o una elevación del 20% en caso de concentraciones
previas altas secundarias a un IAM); 3) cambios ECG compatibles
con IAM. ACV:
nuevo déficit focal neurológico de duración > de 24h.
Isquemia refractaria en el hospital:
dolor torácico > de 5 min a pesar de tratamiento médico óptimo
y que conlleva una intervención adicional urgente. Isquemia
refractaria post-alta: rehospitalización
> 24 hs por angina y cambios ECG. Isquemia
severa: Similar a isquemia
refractaria pero sin precisar intervención urgente. Angina
recurrente: Similar a isquemia
severa pero sin necesidad de cambios electrocardiogràficos. |
| Sangrado Mayor: Sangrado invalidante, sangrado intraocular con pérdida de visión
o sangrado que precisa trasfusión
> de 2 unidades de sangre.
Sangrado con riesgo vital: si
conduce a la muerte, a una reducción de hemoglobina de al menos
5 g/dl, si precisa cirugía, si provoca hipotensión que precisa
aminas iv, si se trata de una hemorragia intracraneal sintomática
o si precisa trasfusión de más de 4 U de sangre.
Sangrado menor: Se considara
otras hemorragias que precisan la suspensión de los fármacos
del estudio. |
| Tratamiento común |
AAS (dosis recomendada 75-325mg/día) |
| Tratamiento en estudio |
1) Clopidogrel: Dosis de
carga de 300 mg vía oral seguido de 75mg /día durante 3 a 12
meses (duración media del tratamiento: 9
meses).
2) Placebo. |
| Objetivo primario |
1) Muerte cardiovascular,
IAM o ACV. 2)
Muerte cardiovascular, IAM, ACV o isquemia refractaria. Objetivos
secundarios: isquemia severa,
fallo cardíaco o revascularización. |
| Analisis |
Por intencion de tratar |
| Grupos |
1)
CLOPIDOGREL |
2)
PLACEBO |
| |
n |
% |
n |
% |
| n |
6259 |
|
6303 |
|
| Características
basales |
| Mujeres |
2420 |
38,7% |
2416 |
38,3% |
| Diabetes |
1405 |
22,4% |
1435 |
22,8% |
| Hipertensión |
3750 |
59,9% |
3642 |
57,8% |
| IAM
previo |
2029 |
32,4% |
2015 |
32,0% |
| ACV
Previo |
274 |
4,4% |
232 |
3,7% |
| Revascularización
previa |
1107 |
17,7% |
1139 |
18,1% |
| Diagnóstico
en inclusión |
|
|
|
|
| sospecha
de IAM |
1569 |
25,1% |
1579 |
25,1% |
| Descenso
ST>1mm |
2642 |
42,2% |
2646 |
42,0% |
| Similares
en 2 grupos |
| Grupos |
1) CLOPIDOGREL |
2) PLACEBO |
|
| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
(1/(%F-%P) |
|
|
|
| Objetivo
primario 1 |
582 |
9,3% |
719 |
11,4% |
0,0015 |
47 |
-2,1% |
0,82 |
-18,5% |
| Objetivo
primario 2 |
1035 |
16,5% |
1187 |
18,8% |
0,0015 |
44 |
-2,3% |
0,88 |
-12,2% |
| Muerte
cardiovascular |
318 |
5,1% |
345 |
5,5% |
NS |
255 |
-0,4% |
0,93 |
-7,2% |
| IAM(con
o sin onda Q) |
324 |
5,2% |
419 |
6,6% |
<
0.05 |
68 |
-1,5% |
0,78 |
-22,1% |
| IAM
con onda Q |
116 |
1,9% |
193 |
3,1% |
<
0.05 |
83 |
-1,2% |
0,61 |
-39,5% |
| IAM
sin Q |
216 |
3,5% |
242 |
3,8% |
NS |
257 |
-0,4% |
0,90 |
-10,1% |
| Muerte
CV o IAM |
539 |
8,6% |
660 |
10,5% |
<
0.001 |
54 |
-1,9% |
0,82 |
-17,8% |
| ACV |
75 |
1,2% |
87 |
1,4% |
NS |
549 |
-0,2% |
0,87 |
-13,2% |
| Isquemia
Refractaria |
544 |
8,7% |
587 |
9,3% |
NS |
161 |
-0,6% |
0,93 |
-6,7% |
| Durante hospitalización |
85 |
1,4% |
126 |
2,0% |
0,007 |
156 |
-0,6% |
0,68 |
-32,1% |
| Tras
el alta |
459 |
7,3% |
461 |
7,3% |
NS |
5138 |
0,0% |
1,00 |
0,3% |
| Muerte
no cardiovascular |
41 |
0,7% |
45 |
0,7% |
NS |
1698 |
-0,1% |
0,92 |
-8,2% |
| Isquemia
severa |
176 |
2,8% |
237 |
3,8% |
0,003 |
105 |
-0,9% |
0,75 |
-25,2% |
| Angina
recurrente |
1307 |
20,9% |
1442 |
22,9% |
0,01 |
50 |
-2,0% |
0,91 |
-8,7% |
| Fallo
cardíaco (Rx) |
229 |
3,7% |
280 |
4,4% |
0,03 |
128 |
-0,8% |
0,82 |
-17,6% |
| Complicaciones |
| Sangrado
Mayor |
231 |
3,7% |
169 |
2,7% |
0.001 |
99 |
1,0% |
1,38 |
37,6% |
| Con amenaza vital |
135 |
2,2% |
112 |
1,8% |
0.13 |
263 |
0,4% |
1,21 |
21,4% |
| Sin amenaza vital |
96 |
1,5% |
57 |
0,9% |
0.002 |
159 |
0,6% |
1,70 |
69,6% |
| Sangrado
Menor |
322 |
5,1% |
153 |
2,4% |
<0.001 |
37 |
2,7% |
2,12 |
111,9% |
| Sangrados
totales |
532 |
8,5% |
316 |
5,0% |
<0.000 |
29 |
3,5% |
1,70 |
69,5% |
| Sangrado
mayor postCABG |
81 |
1,3% |
69 |
1,1% |
NS |
500 |
0,2% |
1,18 |
18,2% |
| retirado
> 5 d preCABG (n=
910) |
|
4,4% |
|
5,3% |
|
111 |
-0,9% |
0,83 |
-17,0% |
| retirado
< 5 d preCABG (n= 912) |
|
9,6% |
|
6,3% |
0,06 |
30 |
3,3% |
1,52 |
52,4% |
Discusión
En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación
del ST, la asociación de Clopidogrel a aspirina y otros fármacos
reduce el riesgo de eventos coronarios, fundamentalmente infarto
e isquemia recurrente. Tambien se observa una tendencia favorable
sobre la incidencia de muerte cardiovascular o ACV. Los beneficios
del Clopidogrel fueron aparentes
en las primeras 24 hs y se mantienen durante todo el periodo de
seguimiento (3-12 meses, medio de 9 meses). El efecto se observa
en distintos subgrupos de pacientes y es independiente de la realización
de revascularización coronaria posterior a la inclusión.
En los pacientes sometidos a CABG no se observó un aumento del riesgo
de hemorragia cuando se suspendió 5 o mas días antes. En estos pacientes
se reinició el tratamiento una mediana de 11 dias despues. En los
pacientes tratados con ACTP se administraron Tienopiridinas de modo
abierto durante 2 a 4 semanas.
El tratamiento con Clopidogrel y aspirina aumenta el riesgo de hemorragia,
aunque menos que en los estudios con inhibidores de los receptores
IIb/IIIa, y no aumenta el riesgo de hemorragia causante de una amenaza
vital.
Dr. Juan García
de Lara.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
CURE (N Engl J Med 2001;345:494-502). Ultima revisión: 7/2/2002
[PubMed]
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