CAPTIM |
|
|
|
| CAPTIM. Lancet 2002;360:825-29. |
| Propósito |
En los pacientes con IAM, conseguir una permeabilidad
arterial coronaria que sea completa, mantenida y lo mas precoz
posible es crucial para disminuir la mortalidad y morbilidad.
Algunos estudios, metaanálisis y revisiones han mostrado que
la angioplastia primaria reducia la mortalidad a los 30 dias
en comparación con la fibrinolisis realizada en el hospital.
Sin embargo, la angioplastia primaria implica un retraso que
puede limitar su beneficio, mientras que la fibrinolisis puede
realizarse prehospitalariamente. La fibrinolisis prehospitalaria
ha mostrado tambien una reducción de la mortalidad en comparación
con la hospitalaria.
Este estudio pretende comprobar si la angioplastia primaria
es mejor que la estrategia de fibrinolisis prehospitalaria con
traslado a un hospital con posibilidad de realizar una angioplastia
de rescate si es necesario. |
| Tipo |
Ensayo clínico. |
| Población |
Pacientes con IAM (dolor torácico típico durante
30 minutos o mas, que no mejoraba con nitratos y asociado a
elevación del segmento ST de 0,2 o mas mV, en 2 o mas derivaciones
contiguas, o bloqueo de rama izquierda) en las primeras 6 hs
desde el inicio del dolor. 27 hospitales terciarios franceses
y el servicio de urgencias SAMU. |
| Exclusiones |
Pacientes con alteraciones hemorragicas o contraindicación
para fibrinolisis, insuficiencia renal o hepática severas, by-pass
aortofemoral u otra alteración que pueda complicar el acceso
a la arteria femoral, shock casrdiogénico, by-pass aortocoronario
previo o anticoagulación oral. Tambien se excluyeron los casos
en que se preveía una duración del traslado hasta el hospital
mayor de 1 hora. |
| Tratamiento en estudio |
Los pacientes fueron aleatorizados, en el lugar
de atención por el equipo de urgencias (SAMU) a 2 tipos de tratamiento:
grupo 1: Fibrinolisis prehospitalaria y grupo 2: angioplastia
primaria. El grupo 1 fue tratado con un bolo de 15 mg de alteplase,
seguida por una infusión de 0,75 mg/kg (máximo de 50 mg) en
30 min y luego una infusión de 0,5 mg/kg (máximo 35 mg) durante
60 min, hasta una dosis máxima de 100 mg. El tratamiento se
inición en el lugar de intervención por el médico de urgencias.
Se realizó angiografía y angioplastia en los pacientes que continuaban
con dolor o con alteraciones isquémicas en el ECG. Los pacientes
del grupo 2 fueron transportados al hospital para realizar una
angioplastia primaria; se trató solamente la arteria relacionada
con el infarto excepto si persistía un estado hemodinámico deteriorado;
si se observaba estenosis de tronco común o 3 vasos se aconsejaba
revascularización quirúrgica; en caso de observarse inicialmente
un flujo TIMI 3, la decisión de hacer ACTP dependía del operador. |
| Tratamiento en común |
En todos los pacientes se administró un bolo
iv de heparina de 5000 UI y 250-500 mg de aspirina, la heparina
se continuó durante 48 hs. Los pacientes tratados con stent,
fueron tratados con una tienopiridina durante 1 mes. Se recomendó
atenolol en todos los pacientes y lisinopril en aquellos con
infartos anteriores. |
| Definiciones |
Infarto recurrente: dolor recurrente y aumento
de CK o troponina. Sangrado severo: hemorragia intracraneal
o cualquier sangrado que cause compromiso hemodinámico, requiere
transfusión de sangre. Revascularización urgente: cualquier
revascularización por isquemia persistente postfibrinolisis
(angioplastia de rescate) o por isquemia refractaria. |
| Objetivo primario |
Muerte + reinfarto de miocardio + ACV incapacitante
a los 30 días. Objetivos secundarios fueron la valoración a
30 días de: mortalidad cardiovascular, isquemia refractaria,
shock cardiogénico, sangrado severo y revascularización urgente. |
| Análisis |
Por intención de tratar. El estudio se terminó
prematuramente por falta de financiación, se había planeado
incluir a 1200 pacientes y se incluyeron solamente 840. |
| Financiación |
Astra-Zeneca suministró Lisinopril y Atenolol
gratuitamente. Biotronik suministró balones de ACTP y alambres
guía gratuitamente. |
| Grupos |
1)
Fibrinolisis Prehospitalaria |
2)
ACTP Primaria |
|
 |
n |
% |
n |
% |
|
| n |
419 |
|
421 |
|
p |
| Mujer |
74 |
17,7% |
78 |
18,5% |
NS |
| Edad > 75 años |
42 |
10,0% |
40 |
9,5% |
NS |
| Infarto de miocardio previo |
34 |
8,1% |
28 |
6,7% |
NS |
| ACTP previa |
22 |
5,3% |
18 |
4,3% |
NS |
| By-pass coronario previo |
0 |
0,0% |
5 |
1,2% |
NS |
| Fumador actual |
216 |
52,6% |
205 |
49,2% |
NS |
| HTA |
141 |
33,9% |
146 |
34,8% |
NS |
| Diabetes Mellitus |
46 |
11,1% |
57 |
13,5% |
NS |
| Dislipemia |
212 |
51,1% |
215 |
51,4% |
NS |
| IECAs |
212 |
53,8% |
194 |
49,2% |
|
| Aspirina |
388 |
95,8% |
395 |
97,3% |
|
| Betabloqueantes |
358 |
93,0% |
334 |
86,3% |
|
| Bloqueantes canales del
Ca |
35 |
8,6% |
41 |
10,1% |
|
| Heparina |
395 |
97,4% |
391 |
96,3% |
|
| Nitratos |
264 |
65,2% |
227 |
55,9% |
|
| Estatina |
231 |
57,0% |
222 |
54,7% |
|
| Ticlopidina o Clopidogrel |
241 |
59,8% |
307 |
75,6% |
|
| Angiografía no protocolizada |
358 |
85,4% |
119 |
28,3% |
|
| Angioplastia no protocolizada |
295 |
70,4% |
60 |
14,3% |
|
| Isquemia persistente (rescate) |
106 |
26,0% |
7 |
1,7% |
|
| Isquemia recurrente |
28 |
6,7% |
9 |
2,1% |
|
| Cirugía de By-pass |
6 |
1,5% |
3 |
0,7% |
|
| BIACP |
7 |
1,7% |
14 |
3,4% |
|
|
mediana
(RIC) |
mediana
(RIC) |
|
| Tiempo hasta inclusión
(min) |
107
(76-158) |
108
(76-162) |
NS |
| Tiempo hasta tratamiento
(min) |
130
(95-180) |
190
(149-255) |
NS |
| Presión sistólica (mmHg) |
125
(110-140) |
128
(111-140) |
NS |
| Frecuencia cardíaca (latidos/min) |
75
(64-84) |
75
(66-88) |
NS |
| No tratados en cada grupo |
n |
% |
n |
% |
|
| Cruce de grupo |
5 |
1,2% |
2 |
0,5% |
|
| Ningún tratamiento |
14 |
3,3% |
|
|
|
| Angioplastia de rescate |
|
26,0% |
|
|
|
| No Angiografía |
|
|
16 |
3,8% |
|
| 2 fallecieron,
2 cruce a FBL, en 5 se revisó la indicación, en 7 por razones
técnicas |
| No Angioplastia |
|
|
41 |
9,7% |
|
| 1 falleció antes,
21 con arteria abierta y TIMI 3, 19 no se conoce causa |
| TIMI 3 post ACTP |
|
|
333 |
91,5% |
|
| Stent |
|
|
303 |
83,2% |
|
| Inhibidores IIb/IIIa |
|
|
97 |
26,6% |
|
| Se trató según lo previsto |
400 |
95,5% |
364 |
86,5% |
|
| Grupos |
1)
Fibrinolisis Prehospitalaria |
2)
ACTP Primaria |
|
| Resultados a 30 dias (n
y %) |
n |
% |
n |
% |
p |
NNT
(1/(%F-%P) |
RA
(IF-IP) |
RR |
RRR
(IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario |
34 |
8,1% |
26 |
6,2% |
0,29 |
52 |
-1,9% |
0,76 |
-23,9% |
| Muerte |
16 |
3,8% |
20 |
4,8% |
0,61 |
107 |
0,9% |
1,24 |
24,4% |
| Reinfarto |
15 |
3,6% |
7 |
1,7% |
0,13 |
52 |
-1,9% |
0,46 |
-53,6% |
| ACV incapacitante |
4 |
1,0% |
0 |
0,0% |
0,491 |
105 |
-1,0% |
|
|
| Otros eventos |
| Muerte e isquemia recurrente |
57 |
13,5% |
41 |
9,8% |
0,06 |
27 |
-3,7% |
0,73 |
-27,4% |
| Muerte cardiovascular |
16 |
3,8% |
18 |
4,3% |
0,86 |
219 |
0,5% |
1,12 |
12,0% |
| Isquemia recurrente |
29 |
7,2% |
16 |
4,0% |
0,09 |
31 |
-3,2% |
0,56 |
-44,4% |
| Angioplastia urgente |
134 |
33,0% |
16 |
4,0% |
<0,0001 |
3 |
-29,0% |
0,12 |
-87,9% |
| Revascularización (ACTP
o CABG) |
|
34,5% |
|
5,7% |
<0,0001 |
3 |
-28,8% |
0,17 |
-83,5% |
| Hemorragia severa |
2 |
0,5% |
8 |
2,0% |
0,06 |
67 |
1,5% |
4,00 |
300,0% |
| ACV hemorrágico |
2 |
0,5% |
0 |
0,0% |
|
200 |
-0,5% |
|
|
| ACV isquémico |
2 |
0,5% |
0 |
0,0% |
|
200 |
-0,5% |
|
|
| Shock desde inclusión
a alta |
10 |
2,5% |
20 |
4,9% |
0,09 |
42 |
2,4% |
1,96 |
96,0% |
| Shock desde inclusión
a ingreso |
0 |
|
9 |
2,1% |
|
48 |
2,1% |
|
|
Discusión
Estos hallazgos indican que la angioplastia primaria no es mejor
que la fibrinolisis prehospitalaria seguida de traslado a un centro
con cardiología intervencionista, en pacientes con un IAM en las
últimas 6 horas. En el estudio GUSTO IIb, la diferencia fue mayor
en la combinación de muerte, reinfarto y ACV a los 30 días (9,6
% vs 13,6 %). La mortalidad en este estudio es menor que en otros
estudios similares, esto puede ser por que se trate de una población
de menor riesgo, por la realización de ACTP de rescate o por el
escaso retraso hasta el tratamiento. Estos hallazgos no pueden ser
aplicados a cualquier sistema sanitario: El SAMU tiene a personal
bien entrenado. Por otra parte, no se comparan dos tratamientos,
sino dos estrategias y una de ellas es fibrinolisis prehospitalaria,
traslado a un centro con intervencionismo coronario y uso liberal
de la angioplastia de rescate. Estos resultados no son aplicables
a pacientes que llegan despues de 6 horas del IAM, que presentan
shock cardiogénico o by-pass coronario previo. En pacientes ancianos,
el sangrado por fibrinolisis puede ser mayor.
Dra. Ruth Pérez Fernández
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 21/10/2002
[PubMed]
|
