COPERNICUS |
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En este estudio, los pacientes con insuficiencia
cardiaca clase IV (síntomas en reposo o con mínimo
esfuerzo) y con FE <25% fueron asignados de forma aleatoria a
carvedilol o placebo.
Tras un seguimiento medio de 10.4 meses, se observó una reducción
significativa de la tasa de mortalidad total de un 35% (p=0.0014).
También se redujo de forma significativa la tasa de muerte
o hospitalización.
Se concluye que el carvedilol mejora la supervivencia en los pacientes
con insuficiencia cardiaca sistólica clase IV.
| COPERNICUS. N Engl J Med 2001;344:1651-1658 |
| Tipo |
Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población |
Pacientes con insuficiencia cardíaca severa,
de origen isquémico y no isquémico, definida como disnea de
mínimos esfuerzos o de reposo de al menos dos meses de duración
y fracción de eyección ventricular izquierda menor del 25%,
a pesar de estar clínicamente euvolémicos (ausencia de crepitantes
pulmonares, ascitis y edema periférico moderado-severo, a menos
que dichos signos se consideraran debidos a causas no cardíacas)
y con tratamiento convencional adecuado. Se permitieron otros
fármacos a criterio del médico responsable. No se exigió período
de estabilidad clínica, salvo lo referido en los criterios de
exclusión. Se podían incluir pacientes hospitalizados salvo
que presentaran una enfermedad aguda que precisara ingreso en
la UCI o ingreso continuado. Se permitieron ajustes recientes
en la medicación, incluyendo diuréticos IV, pero no inotrópicos
o vasodilatadores IV en los últimos 4 días. |
| Exclusiones |
Insuficiencia cardíaca motivada por enfermedad
valvular primaria no corregida o forma reversible de miocardiopatía.
Haber recibido o existir altas probabilidades de recibir trasplante
cardíaco. Enfermedad primaria pulmonar, renal o hepática severa.
Contraindicación para recibir beta-bloqueantes. Haber presentado
en los dos meses previos: revascularización coronaria, evento
isquémico agudo miocárdico o cerebral, fibrilación ventricular
o taquicardia ventricular sostenida o con inestabilidad hemodinámica.
Tratamiento con bloqueante alfa-adrenérgico, calcio-antagonista
o antiarrítmico de clase I en las 4 semanas previas. Tratamiento
con beta-bloqueantes en los dos meses previos. Presión arterial
sistólica < 85 mmHg. Frecuencia cardíaca < 68 latidos
por minuto. Creatinina sérica > 2.8 mg/dl. Potasemia <
3.5 mmol/L ó > 5.2 mmol/L. Aumento > 0.5 mg/dl en la concentración
sérica de creatinina o cambio en el peso corporal > 1.5 kg
durante el período de cribado (3 a 14 días). |
| Definiciones |
Paciente de muy alto riesgo:
presencia de uno o más de los siguientes: crepitantes pulmonares,
ascitis o edema en el momento de randomización; >2 hospitalizaciones
en el año previo; hospitalización en el momento de cribado o
randomización; necesidad de inotrópicos positivos o vasodilatadores
intravenosos en los 14 días previos a la randomización; FEVI
<15%. Muerte:
el trasplante cardíaco no se consideró como muerte sino como
fin de seguimiento (censurado). Hospitalización: no se incluyeron
las menores de 24 horas ni las motivadas por necesidad de alojamiento. |
| Tratamiento común |
Diuréticos + IECA o ARA-II. Se permitió tratamiento
con digital, nitratos, hidralazina, espironolactona y amiodarona.
No se permitió tratamiento con betabloqueantes. |
| Tratamiento en estudio |
1) Carvedilol: dosis inicial
de 3.125 mg dos veces al día durante 2 semanas, doblando la
dosis en intervalos de 2 semanas, según tolerancia, hasta alcanzar
la dosis objetivo de 25 mg dos veces al día. 2)
Placebo: idem. No se exigió
inicio intrahospitalario de la medicación. Se permitió reducir
o suspender el fármaco en estudio si el médico lo consideró
necesario, pero se recomendó reiniciarlo mas tarde. |
| Objetivo primario |
Muerte por cualquier causa.
Objetivo secundarios:
más importante fue muerte u hospitalización por cualquier causa.
Seguimiento de 10,4 meses. |
| Analisis |
Por intencion de tratar |
| Grupos |
1) CARVEDILOL |
2) PLACEBO |
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n |
% |
n |
% |
| n |
1156 |
|
1133 |
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| Características basales |
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| Edad (años) |
63.2 |
63.4 |
| Varones |
913 |
79% |
906 |
80% |
| Causa isquémica |
775 |
67% |
759 |
67% |
| FEVI (%) |
19.9 |
19.8 |
| Hospitalización por ICC en último año |
763 |
66% |
736 |
65% |
| Digital |
775 |
67% |
736 |
65% |
| IECA o ARA-II |
1121 |
97% |
1099 |
97% |
| Espironolactona |
220 |
19% |
227 |
20% |
| Amiodarona |
208 |
18% |
193 |
17% |
| Similares en 2 grupos |
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| Grupos |
1)
CARVEDILOL |
2)
PLACEBO |
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| Resultados |
n |
% |
n |
% |
p |
(1/(%F-%P) |
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 I |
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| Seguimiento medio de 10.4
meses |
|
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| Evento primario |
130 |
11,2% |
190 |
16,8% |
<0.001 |
18 |
-5,5% |
0,67 |
-32,9% |
| Mortalidad acumulada 1 año |
|
11,4% |
|
18,5% |
<0.001 |
14 |
-7,1% |
0,62 |
-38,4% |
| Muerte u hospitalización |
425 |
36,8% |
507 |
44,7% |
<0.001 |
13 |
-8,0% |
0,82 |
-17,8% |
| Hospitalización |
295 |
25,5% |
317 |
28,0% |
|
41 |
-2,5% |
0,91 |
-8,8% |
| Evento primario - subgrupos |
|
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|
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|
|
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|
| Alto riesgo |
|
14,6% |
|
24,0% |
0,009 |
11 |
-9,4% |
0,61 |
-39,2% |
| Suspensión del tratamiento |
171 |
14,8% |
210 |
18,5% |
0,02 |
|
|
|
|
| Alto riesgo |
|
17,5% |
|
24,2% |
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Discusión:
Este estudio demuestra que el tratamiento a largo
plazo con carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca
severa reduce la tasa de muerte anual en un 35% y la tasa de muerte
y/u hospitalización en un 24%, siendo dicha diferencia evidente
a partir del 3° mes de tratamiento. Este efecto es similar en
todos los subgrupos estudiados (según edad, sexo, FEVI y
etiología de la insuficiencia cardíaca); muy especialmente,
este efecto se mantiene en el subgrupo definido como de alto riesgo
(depresión muy severa de la función ventricular o
descompensaciones recurrentes o frecuentes). El tratamiento con
carvedilol fue mejor tolerado que el placebo. Es interesante recalcar
que este beneficio (71 vidas salvadas por cada 1000 pacientes tratados
durante un año) se consiguió en pacientes que ya estaban
tomando medicación que previamente había demostrado
reducir la mortalidad en insuficiencia cardíaca (IECA o ARA-II).
Sin embargo, este resultado no se puede extrapolar
a aquellos pacientes no incluídos en este estudio (aquellos
con necesidad de cuidados intensivos, retención marcada de
fluídos, necesidad de tratamiento inotrópico o vasodilatador
intravenosos, hipotensión sintomática o insuficiencia
renal). Estos resultados contrastan con los del estudio BEST, que
no muestran un beneficio del bucindolol en pacientes con ICC en
clase III-IV de la NYHA, por tanto, es posible que la capacidad
beta-bloqueante por si sola no sea suficiente para que un fármaco
sea efectivo en insuficiencia cardíaca severa y los resultados
de este estudio no pueden considerarse generalizables a otros betabloqueantes.
Dr. Ignacio Mosquera
Pérez
Dr. José Manuel Vázquez Rodríguez
N Engl J Med 2001;344:1651-8. Última revisión Noviembre
2001.
[PubMed]
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