GUSTO V

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La terapia combinada con reteplase (mitad de dosis) + abciximab no reduce la mortalidad de forma significativa con respecto a la terapia con reteplase (dosis plena) en pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST, según los resultados del estudio GUSTO V recientemente publicado en la revista Lancet (1).
El estudio GUSTO V asignó de forma aleatoria a mas de 16.500 pacientes en las primeras 6 horas de evolución de un infarto agudo con ascenso del segmento ST a tratamiento con fibrinolítico (reteplase, mitad de dosis) + bloqueante IIb/IIIa (abciximimab) o a tratamiento solo con fibrinolítico (reteplase, dosis plena). Como el trombo que causa el infarto está formado por plaquetas y fibrina parece mejor atacar ambos componentes que solo uno, Los estudios fase II han demostrado una mejoría en la patencia con la combinación fibrinolítico + IIb/IIIa con respecto a solo fibrinolítico.
El end point primario (mortalidad a los 30 días) no demostró la superioridad de la combinación sobre el fibrinolítico estándar, pero si demostró la no inferioridad de la combinación sobre el fibrinolítico estándar.

End point primario
Endpoint	Reteplase (n=8260)	Combinación (n=8328)	OR	Valor P
Mortalidad a los 30d	5.9%	5.6%	0.95	0.43

Endpoints secundarios (a los 7d.)
Endpoint	Reteplase (n=8260)	Combinación (n=8328)	OR	Valor P
Muerte/Ictus incapacitante no fatal	6.2%	5.9%	0.94	0.36
Muerte/Reinfarto no fatal	8.8%	7.4%	0.83	0.001
Revascularización percutánea (ICP)	27.9%	25.4%	0.88	0.0001
Muerte/Reinfarto/ICP urgente	20.6%	16.2%	0.75	0.0001

De las 16 complicaciones del infarto que se preespecificó registrar, la terapia combinada redujo de forma significativa el reinfarto, la TV y el bloqueo A-V de tercer grado. La incidencia de cualquier complicacióm fue de 31.7% en el grupo del reteplase y del 28.6% en el grupo reteplase + abciximab (p<0.0001). El reinfarto se redujo de forma significativa con la combinación reteplase + abciximab (3.5% vs 2.3%; p<0.0001).

Los beneficios de la combinación reteplas + abciximab eran mas pronunciados en los pacientes £75 años, en los pacientes con infarto anterior y en los pacientes tratados tras las primeras 4 horas.
Es indiscutible que la no reducción de la mortalidad con la terapia combinada es una decepción. La explicación puede radicar en que la mortalidad en ambos brazos fue mas baja de lo esperado, en que la terapia asociada fue óptima (el 77% de pacientes recibieron betabloqueantes).

Sin embargo, es importante la reducción de la mortalidad (aunque no alcanzase significación estadística) y la reducción significativa en end points secundarios (sobre todo esa reducción del 33% en la tasa de reinfarto, que podría suponer una reducción de la mortalidad al año). Sin embargo, en la editorial acompaññante, Verheugt no cree que la terapia combinada reduzca la mortalidad a largo plazo porque en todos los megaensayos con fibrinolíticos los beneficios se ven precozmente.

Los autores creen que la terapia combinada debería usarse al menos en pacientes con infarto anterior y en pacientes con infartos de mas de 4 horas de evolución. Además, la terapia combinada puede ser especialmente útil en los enfermos que van a ser sometidos a ICP primaria en pocas horas.
El GUSTO V, al igual que el CURE con clopidogrel nos transmiten un claro mensaje: con los antiagregantes lo que se consigue es reducir de forma importante los reinfartos.

Se puede concluir que hasta que no se analicen mas detenidamente los subgrupos, no está claro si la terapia combinada es la ideal para todos los pacientes con infarto agudo, pero los datos actuales sugieren que es la que mas beneficios reporta a los pacientes menores de 75 años de alto riesgo con infartos mas extensos. Además parece la terapia ideal para los centros en los que los pacientes con infarto son trasladados rutinariamente a la sala de Hemodinámica.

Los investigadores concluyen que el estudio valida una estrategia de reperfusión diferente a las utilizadas hasta ahora, que proporciona una supervivencia a los 30 días similar y un mejor perfil de complicaciones isquémicas no fatales al coste de mas transfusiones, lo que representa un avance, aunque mas pequeño del que se esperaba.

Grupos	2) COMBINACIÓN		1) RETEPLASE
	n	%	n	%
n	8328		8260
Características basales
Mujeres	2064	24,8%	2026	24,5%
Mayores 75 años	1149	13,8%	1088	13,2%
Diabetes	1334	16,0%	1299	15,7%
IAM previo	1288	15,5%	1240	15,0%
ICC previa	224	2,7%	258	3,1%
PTCA previa	552	6,6%	561	6,8%
CABG previa	280	3,4%	273	3,3%
IAM anterior	3126	37,5%	3071	37,2%
Betabloqueantes ingreso	1625	19,5%	1602	19,4%
IECAs ingreso	1182	14,2%	1088	13,2%
Betabloqueantes al alta	6388	76,7%	6327	76,6%
IECAs al alta	4714	56,6%	4640	56,2%
Similares en 2 grupos

Grupos	2) COMBINACIÓN		1) RETEPLASE
	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)		(-/)
Resultados
Mortalidad a los 30 días	468	5,6%	488	5,9%	0,43	347	-0,3%	0,95	-4,9%
Mortalidad en 24 h	182	2,2%	188	2,3%	0,96	1103	-0,1%	0,96	-4,0%
Mortalidad en 7 días	359	4,3%	368	4,5%	0,97	692	-0,1%	0,97	-3,2%
Muerte o ACV discapacitante	514	6,2%	488	5,9%	NS	379	0,3%	1,04	4,5%
Muerte o re-IAM	616	7,4%	727	8,8%	0,0011	71	-1,4%	0,84	-15,9%
ACTP en 1ª 6 hs	466	5,6%	710	8,6%	<0.0001	33	-3,0%	0,65	-34,9%
ACTP en 7 dias	2115	25,4%	2305	27,9%	<0.0001	40	-2,5%	0,91	-9,0%
CABG en 7 dias	250	3,0%	306	3,7%	0,013	143	-0,7%	0,81	-18,9%
Muerte, re-IAM y RUVT	1349	16,2%	1702	20,6%	<0.0001	23	-4,4%	0,79	-21,4%

Grupos	2) COMBINACIÓN		1) RETEPLASE
	n	%	n	%	p	(1/(%F-%P)	(-)		(-/)
Mortalidad a 30 d subgrupos
Hombres	537	4,3%	575	4,6%	0,36	333	-0,3%	0,93	-6,5%
Mujeres	397	9,7%	405	9,9%	0,85	500	-0,2%	0,98	-2,0%
<= 75 años	517	3,6%	588	4,1%	0,13	200	-0,5%	0,88	-12,2%
> 75 años	409	18,3%	400	17,9%	0,83	250	0,4%	1,02	2,2%
Diabéticos	216	8,2%	232	8,8%	0,58	167	-0,6%	0,93	-6,8%
No diabéticos	689	5,0%	730	5,3%	0,37	333	-0,3%	0,94	-5,7%
IAM anterior	471	7,6%	527	8,5%	0,17	111	-0,9%	0,89	-10,6%
IAM no anterior	457	4,4%	461	4,4%	0,83	2500	0,0%	0,99	-0,9%
0-2 h de evolución	231	4,6%	241	4,8%	0,68	500	-0,2%	0,96	-4,2%
> 2-4 h de evolución	435	5,4%	443	5,5%	0,81	1000	-0,1%	0,98	-1,8%
> 4-6 h de evolución	219	7,1%	250	8,1%	0,33	100	-1,0%	0,88	-12,3%
> 6 h de evolución	39	10,0%	48	12,1%	0,51	48	-2,1%	0,83	-17,4%
Complicaciones
Hemorragia severa	90	1,1%	42	0,5%	<0,0001	167	0,6%	2,20	120,0%
Hemorragia moderada	289	3,5%	148	1,8%	<0,0001	59	1,7%	1,94	94,4%
Hemorragia intracraneal	81	1,0%	73	0,9%	0,55	1126	0,1%	1,10	10,1%
Hemorragia IC > 75	24	0,3%	12	0,1%	0,069	700	0,1%	1,98	98,4%
ACV discapacitante	20	0,2%	26	0,3%	0,37	1000	-0,1%	0,67	-33,3%

Discusión

No se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario (mortalidad a los 30 días) en ninguno de los subgrupos. Esto puede ser debido a la baja mortalidad en el grupo de reteplase. Con la terapia de combinación se reduce la necesidad de revascularización urgente y de complicaciones no fatales a costa de mayores complicaciones hemorrágicas; la hemorragia intracraneal aumenta significativamente a partir de los 75 años.

Dra. Miriam Piñeiro Portela

Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez

Topol EJ. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet 2001 Jun 16; 357(9272):1905-14.
Verheugt FW. GUSTO V: the bottom line of fibrinolytic reperfusion therapy. Lancet 2001 Jun 16; 357(9272):1898-9.
Ultima revisión: 21/3/2002
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