GUSTO IV-ACS |
|
|
|
En este estudio se compararon 2 regímenes
de abciximab con placebo en pacientes con síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento ST.
El end point combinado primario (muerte o infarto a los 30 días)
ocurrió en el 8% de los pacientes del grupo placebo , en
el 8.2% de los pacientes tratados con abciximab durante 24 horas
y en el 9.1% de los pacientes tratados con abciximab durante 48
horas (diferencias no significativas). Las tasas de sangrado y la
trombocitopenia fueron ligeramente mas altas con el abciximab.
Se concluye que el abciximab no reporta beneficios a los pacientes
con síndrome coronario agudo no sometidos a intervención
coronaria percutánea.
| GUSTO IV-ACS. Lancet 2001; 357:
1915-24 |
| Propósito |
Valorar la eficacia de añadir Abciximab al
tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo, en cuanto
a disminuir la incidencia de complicaciones clínicas (principalmente
IAM o muerte). |
| Tipo |
Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población |
Pacientes con uno o más episodios de angina de más de 5 minutos de duración en
las 24 horas previas a la inclusión con: a)
TnT o TnI positiva o b)
depresión del ST transitoria o persistente de al menos 0,5 mm.
En pacientes con historia de IAM durante los 10 días previos
a la inclusión se requería depresión de ST nueva y CKMB por
debajo del límite alto de la normalidad. |
| Exclusiones |
Isquemia miocárdica de etiología no ateroesclerótica,
IAM con elevación de ST o BRI de nueva aparición; intervencionismo
coronario en los 14 días previos, revascularización coronaria
(ACTP o cirugía) previsible en los 30 días tras la inclusión;
hemorragia interna activa o historia de diátesis hemorrágica;
cirugía mayor, traumatismo severo o sangrado intestinal o genitourinario
significativo en las 6 semanas previas; aneurisma o neoplasia
intracraneal, malformación atrioventricular, historia de ACV
en los 2 años previos o ACV previo con déficit neurológico residual;
anticoagulación oral en los 7 días previos salvo que el INR
sea 1,4 ó menos; plaquetas
< 100000; HTA (TAS > 180 ó TAD >100 mmHg); historia
de vasculitis; punción de vaso no compresible en las 24h previas
a la inclusión; alergia al abciximab o a otras proteínas murinas;
peso > 120 Kg; enfermedad asociada con expectativa de vida
corta; participación en otro estudio en los 7 días siguientes. |
| Definiciones |
IAM: (1) nueva onda Q significativa
o CKMB por encima del límite alto de la normalidad en al menos
dos muestras recogidas en distintos momentos con un valor >=
3 veces mayor del límite alto de lo normal en pacientes con
CKMB basal < 2 veces el límite alto de la normalidad; (2)
nueva Q significativa o CKMB un 50% mayor que el valor más bajo
previo en pacientes con CKMB basal >= 2 veces el límite alto
de la normalidad, con la aparición de la angina recurrente o
de la elevación enzimática más de 24 horas despues de la randomización; |
 |
(3)en pacientes con CKMB basal >= 2 veces
el límite alto de la normalidad en los que la aparicion de angina
o elevación enzimática se produce en las 24 horas siguientes
a la inclusión en el estudio se requiere
descenso de CKMB un 25% hasta una concentración plasmática
>= 2 veces el límite alto de lo normal, seguido de un ascenso
en dos muestras con al menos un valor un 33% por encima del valor precedentes y al menos
3 veces el límite alto de lo normal o un descenso de la CKMB
de un 50% hasta un nivel < 2 veces el límite alto de la normalidad
seguido por un ascenso en dos muestras con un valor al menos
100% por encima del valor precedente y al menos 3 veces el límite
alto de la normalidad; (4) nuevas Q significativas
o CKMB >= 3 veces el límite alto de la normalidad
para todos los pacientes entre el el alta o el día 7 y el día
30; |
|
(5) nuevas Q significativas sólo tras cirugía
de bypass aortocoronario. Hemorragia
(criterios TIMI): Sangrado
mayor: hemorragia intracraneal
o sangrado asociado con un descenso de Hb > 5 mg/dl. Sangrado
menor: hematuria o hematemesis
espontánea significativa, con un descenso de Hb > 3 pero
< 5 o descenso de Hb > 4 pero <= 5 sin una localización de sangrado
definido. Trombocitopenia:
recuento plaquetario < 50.000. |
| Tratamiento común |
AAS + HNF, bolo 70 UI/Kg (máximo 5000), seguido
de perfusión contínua 10 U/kg/h (máximo 800 UI/h), para TPA
50-70 s durante 48 horas. En subestudio con HBPM recibían dalteparina
120 UI/kg/ 12 h sc (máx 10000), durante 5-7 días o hasta procedimiento
de revascularización o alta. Utilización de BB altamente recomendada.
No se realizaba coronariografía durante el
tratamiento o tras las 12h siguientes al fin de la perfusión
(60 hs tras inclusión) salvo isquemia recurrente o continua
en reposo asociada con cambios en ST
que no respondía a tratamiento médico intensivo. |
| Tratamiento en estudio |
1) Abciximab 24 horas: bolo 0,25 mg/kg seguido de perfusión 0,125 mcg/kg/min
(máx 10 mcg/min) durante 24 horas. 2)
Abciximab 48 horas: mismo
bolo y perfusión durante 48 horas. 3)
Placebo: bolo y perfusión
durante 48 horas. |
| Objetivo primario |
Muerte de cualquier causa o infarto de miocardio
a los 30 días. |
| Objetivos secundarios |
1) Muerte o IAM a 30 dias en ptes con TnT >
0.1 ng/ml. 2) muerte, IAM, revascularización o cateterismo a
las 48 hs, 7 días y 30 días. |
| Analisis |
Por intencion de tratar |
Grupos |
1) ABCIXIMAB
24 H |
2) ABCIXIMAB
48H |
3) PLACEBO |
| n |
% |
n |
% |
n |
% |
| n |
2590 |
2612 |
2598 |
| Características basales |
|
|
|
|
|
|
| Varon |
1594 |
62% |
1667 |
63,8% |
1609 |
61,9% |
| Angina previa |
1181 |
46% |
1228 |
47,0% |
1180 |
45,4% |
| Infarto previo |
796 |
31% |
830 |
31,8% |
788 |
30,3% |
| Revascularización previa |
440 |
17% |
427 |
16,3% |
372 |
14,3% |
| CABG |
250 |
10% |
243 |
9,3% |
223 |
8,6% |
| ACTP |
274 |
11% |
262 |
10,0% |
224 |
8,6% |
| Diabetes |
551 |
21% |
564 |
21,6% |
562 |
21,6% |
| tto betabloqueante |
2018 |
78% |
1990 |
76% |
1977 |
76,1% |
| Infarto actual |
764 |
29% |
710 |
27% |
719 |
27,7% |
| Depresión ST |
2094 |
81% |
2082 |
80% |
2073 |
79,8% |
| Troponina |
1361 |
60% |
1351 |
59% |
1329 |
58,0% |
| Depresión ST + troponina |
875 |
34% |
823 |
32% |
815 |
31,4% |
Grupos |
1) ABCIXIMAB
24 H |
2) ABCIXIMAB
48H |
3) PLACEBO |
p |
| n |
% |
n |
% |
n |
% |
|
| Resultados a
48 hs |
| Muerte |
18 |
0,7% |
23 |
0,9% |
8 |
0,3% |
0,008 |
| IAM |
34 |
1,3% |
37 |
1,4% |
34 |
1,3% |
0,753 |
| Muerte o IAM |
50 |
1,9% |
58 |
2,2% |
40 |
1,5% |
0,071 |
| Resultados a 7 dias |
| Muerte |
39 |
1,5% |
53 |
2,0% |
46 |
1,8% |
0,574 |
| IAM |
69 |
2,6% |
67 |
2,6% |
80 |
3,1% |
0,243 |
| Muerte o IAM |
103 |
3,9% |
106 |
4,1% |
116 |
4,5% |
0,426 |
| Resultados a 30 días |
| Muerte |
88 |
3,4% |
111 |
4,2% |
102 |
3,9% |
0,664 |
| IAM |
146 |
5,6% |
153 |
5,9% |
133 |
5,1% |
0,235 |
| Muerte o IAM |
212 |
8,1% |
238 |
9,1% |
209 |
8,0% |
0,190 |
| Intervenciones
30 dias |
|
| ACTP |
471 |
18,0% |
526 |
20,1% |
512 |
19,7% |
| CABG |
285 |
10,9% |
282 |
10,8% |
292 |
11,2% |
| Cualquier revascularización |
748 |
28,6% |
795 |
30,4% |
797 |
30,7% |
| Angiografía |
1270 |
48,6% |
1250 |
47,9% |
1264 |
48,7% |
| Efectos secundarios |
| Transfusión hematies |
57 |
2,2% |
77 |
2,9% |
40 |
1,5% |
|
| Plaquetas < 100.000/mm3 |
121 |
4,6% |
184 |
7,0% |
26 |
1,0% |
| Plaquetas < 50.000/mm3 |
41 |
1,6% |
37 |
1,4% |
1 |
0,0% |
| sangrado no CABG (n) |
2479 |
2472 |
2452 |
| a) Mayor |
16 |
0,6% |
26 |
1,1% |
7 |
0,3% |
| b) Menor |
66 |
2,7% |
95 |
3,8% |
39 |
1,6% |
| Evento primario - subgrupos |
212 |
8,1% |
238 |
9,1% |
207 |
8,0% |
| Varón |
|
8,5% |
|
8,6% |
|
8,6% |
| Mujer |
|
7,7% |
|
10,1% |
|
7,2% |
| Depresión ST |
|
8,5% |
|
9,9% |
|
8,4% |
| No Depresión ST |
|
6,9% |
|
6,0% |
|
6,7% |
| Tn Positiva |
|
10,0% |
|
11,6% |
|
10,0% |
| Tn Negativa |
|
6,1% |
|
5,9% |
|
5,4% |
| < 65 años |
|
5,1% |
|
4,9% |
|
4,2% |
| > 65 años |
|
10,6% |
|
12,4% |
|
11,1% |
| DM |
|
9,6% |
|
11,0% |
|
11,4% |
| No DM |
|
7,8% |
|
8,6% |
|
7,1% |
| PLACEBO VS
ABCIXIMAB 24 H |
| Grupos |
1) ABCIXIMAB
24 H |
3) PLACEBO |
p |
(1/(%F-%P) |
|
|
|
|
n |
% |
n |
% |
|
| Resultados a 48 hs |
| Muerte |
18 |
0,7% |
8 |
0,3% |
0,048 |
263 |
0,4% |
2,23 |
123,1% |
| IAM |
34 |
1,3% |
34 |
1,3% |
ns |
9044 |
0,0% |
0,99 |
-0,8% |
| Muerte o IAM |
50 |
1,9% |
40 |
1,5% |
ns |
270 |
0,4% |
1,24 |
23,9% |
| Resultados a 7 dias |
| Muerte |
39 |
1,5% |
46 |
1,8% |
ns |
353 |
-0,3% |
0,84 |
-15,9% |
| IAM |
69 |
2,6% |
80 |
3,1% |
ns |
224 |
-0,4% |
0,86 |
-14,5% |
| Muerte o IAM |
103 |
3,9% |
116 |
4,5% |
ns |
187 |
-0,5% |
0,88 |
-12,0% |
| Resultados a 30 días |
| Muerte |
88 |
3,4% |
102 |
3,9% |
ns |
176 |
-0,6% |
0,86 |
-14,5% |
| IAM |
146 |
5,6% |
133 |
5,1% |
ns |
220 |
0,5% |
1,09 |
8,8% |
| Muerte o IAM |
212 |
8,1% |
209 |
8,1% |
ns |
2133 |
0,0% |
1,01 |
0,6% |
| PLACEBO VS
ABCIXIMAB 48 H |
| Grupos |
2) ABCIXIMAB
48H |
3) PLACEBO |
p |
(1/(%F-%P) |
|
|
|
|
n |
% |
n |
% |
|
| Resultados a 48 hs |
| Muerte |
23 |
0,9% |
8 |
0,3% |
0,007 |
173 |
0,6% |
2,88 |
187,5% |
| IAM |
37 |
1,4% |
34 |
1,3% |
ns |
863 |
0,1% |
1,09 |
8,8% |
| Muerte o IAM |
58 |
2,2% |
40 |
1,5% |
ns |
144 |
0,7% |
1,45 |
45,0% |
| Resultados a 7 dias |
| Muerte |
53 |
2,0% |
46 |
1,8% |
ns |
370 |
0,3% |
1,15 |
15,2% |
| IAM |
67 |
2,6% |
80 |
3,1% |
ns |
199 |
-0,5% |
0,84 |
-16,3% |
| Muerte o IAM |
106 |
4,1% |
116 |
4,5% |
ns |
259 |
-0,4% |
0,91 |
|
|
(
-
)
(
